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NOUVELLE FAQ

COMPETENCES/EXERCICE

  • La sage-femme est-elle autorisée à pratiquer les massages sur les femmes enceintes ?
    • La pratique des massages entre directement dans le champ de compétence des masseurs-kinésithérapeutes.

      Le massage latéral de la femme enceinte, même s’il n’a aucune visée thérapeutique ni médicale, est un acte réservé à la profession de masseur-kinésithérapeute. Les sages-femmes ne sont donc pas habilitées à réaliser de tels actes.

  • La sage-femme est-elle autorisée à pratiquer les massages bébé ?
    • Une sage-femme peut organiser des séances au cours desquelles sont délivrés des actes de suivi postnatal auprès de nouveau-nés ne présentant pas de situation pathologique (actes nécessaires au suivi des situations non pathologiques et au dépistage de pathologie du nouveau-né, portage bébé, allaitement…). Dans ce cadre, il ne pourra pas être pratiqué de séance de massage sur le bébé, eu égard à l’article L.4321-1 du code de la santé publique, lequel précise bien que « la profession de masseur-kinésithérapeute consiste à pratiquer habituellement le massage ».

      Par conséquent, une sage-femme peut proposer des séances d’« approche corporelle mère-enfant » (ACME).

  • Une sage-femme peut-elle cumuler son activité avec une autre activité sans lien avec la profession ?
    • Sous réserve du respect des dispositions de l’article R.4127-322 du CSP, une sage-femme peut exercer une autre activité sans lien avec la profession de sage-femme tout en conservant son activité de sage-femme libérale, sous réserve du respect de l’article R.4127-322 du CSP et des conditions suivantes :
      – que cette seconde activité ne lui permette pas de retirer un profit pour son activité de sage-femme ;
      – que cette activité ne soit pas contraire à la dignité de la profession ;
      – ne pas faire mention de sa qualité de sage-femme
      – ne pas exercer dans les mêmes locaux.
      Pour une parfaite transparence, la sage-femme est invitée à informer son Conseil départemental de son projet.

  • La sage-femme est-elle compétente pour intervenir en salle de réveil pour la surveillance des patientes ayant accouché par césarienne ?
    • Non.
      Conformément à l’article D. 6124-97 du code de la santé publique, « la surveillance continue post interventionnelle mentionnée au 3° de l’article D. 6124-91 a pour objet de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination et de faire face, en tenant compte de l’état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à l’intervention ou à l’anesthésie. Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l’intervention et de l’anesthésie. Elle ne s’interrompt pas pendant le transfert du patient. Elle se poursuit jusqu’au retour et au maintien de l’autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique ».

      En outre, en vertu de l’article D. 6124-101 du même code, « les patients admis dans une salle de surveillance post interventionnelle sont pris en charge par un ou plusieurs agents paramédicaux, ou sages-femmes pour les interventions prévues au 1° de l’article D. 6124-98, affectés exclusivement à cette salle pendant sa durée d’utilisation et dont le nombre est fonction du nombre de patients présents. Pendant sa durée d’utilisation, toute salle de surveillance post interventionnelle comporte en permanence au moins un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible infirmier ou infirmière anesthésiste.

      Lorsque la salle dispose d’une capacité égale ou supérieure à six postes occupés, l’équipe paramédicale comporte au moins deux agents présents dont l’un est obligatoirement un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible, infirmier ou infirmière anesthésiste ».

      Enfin, selon l’article D. 6124-98 du même code, « sous réserve que les patients puissent bénéficier des conditions de surveillance mentionnées à l’article D. 6124-97, peuvent tenir lieu de salle de surveillance post interventionnelle :
      – 1° La salle de travail située dans une unité d’obstétrique, en cas d’anesthésie générale ou locorégionale pour des accouchements par voie basse
      ».

      En conséquence, dès lors qu’il s’agit d’un accouchement par césarienne, la sage-femme n’est pas habilitée à intervenir en salle de réveil pour la surveillance de la patiente.

  • La sage-femme est-elle compétente pour réaliser en toute autonomie la consultation postnatale chez une patiente ayant accouché par césarienne ?
    • Selon l’article L.4151-1 du code de la santé publique :
      « L’exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l’accouchement, ainsi qu’à la surveillance et à la pratique de l’accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l’enfant, sous réserve des dispositions des articles L. 4151-2 à L. 4151-4 et suivant les modalités fixées par le code de déontologie de la profession, mentionné à l’article L. 4127-1.

      La sage-femme peut effectuer l’examen postnatal à la condition d’adresser la femme à un médecin en cas de situation pathologique constatée. […]»
      A titre liminaire, rappelons que la sage-femme n’est pas compétente pour réaliser la surveillance post-interventionnelle prévue par l’article D. 6124-98-1 du code de la santé publique.

      En dehors de cette surveillance postopératoire, le suivi post-natal de la femme césarisée relève de la compétence autonome de la sage-femme si et seulement si la patiente ne présente aucun état pathologique.

      Le suivi post-natal de la patiente césarisée par la sage-femme appelle trois observations.

      Premièrement, la décision des modalités du suivi post-natal de la patiente césarisée doit être prise dans un cadre collégial, pluridisciplinaire et avec la participation du médecin en charge du suivi post-opératoire de la césarienne.

      Deuxièmement, en cours de suivi, la survenance de tout indice clinique révélant une situation pathologique déclenche l’application de l’article L. 4151-3 du code de la santé publique : la sage-femme doit adresser la patiente à un médecin.

      Troisièmement, l’autonomie de la sage-femme porte sur tous les actes relatifs au suivi post-natal (droit de prescription d’examen, de médicaments visés par l’arrêté du 12 octobre 2011), à l’exclusion des soins ayant pour indication le traitement des conséquences de la césarienne.

      Concernant les soins ayant pour indication le traitement des conséquences de la césarienne, la sage-femme intervient exclusivement sur prescription du médecin.

  • La sage-femme peut-elle faire fonction d’IBODE, d’aide-opératoire ou d’instrumentiste et doit-elle intervenir en cas d’urgence?
    • 1- Non : En principe, les actes relevant des aide-opératoires ou des instrumentistes ne sont jamais réalisés par la sage-femme.

      Tout d’abord, la profession de sage-femme constitue une profession médicale à compétences définies. La compétence autonome est définie à l’article L. 4151-1 du code de la santé publique et concerne globalement l’accouchement physiologique et la gynécologie de prévention.

      En pratique, ce principe d’autonomie s’exprime dans l’absence d’une liste d’actes pour lesquels la sage-femme est compétente en toute autonomie.

      Cependant, les actes d’assistance auprès d’un praticien au cours d’une intervention chirurgicale ne sont pas rattachables à cette compétence autonome puisque l’opération chirurgicale exclut l’hypothèse d’un accouchement physiologique ou de la gynécologie de prévention. En conséquence, le fait que la sage-femme soit une profession médicale ne l’habilite pas à réaliser ces actes.

      De plus, cette catégorie d’actes est visée expressément par l’article L. 4311-13 du code de la santé publique. En effet, selon cet article, les « actes d’assistance auprès d’un praticien au cours d’une intervention chirurgicale » relèvent par principe de la profession d’infirmier ou d’infirmière et par dérogation des personnels aides-opératoires et aides-instrumentistes répondant à des exigences d’expérience et de réussite à des épreuves de vérification des connaissances définies par l’article précité.

      En ce sens, les actes relevant des aide-opératoires ou des instrumentistes (préparation du matériel, sa participation à l’intervention, l’organisation et la coordination des soins en salle d’opération, panseuse, contrôle des procédures de désinfection et de stérilisation du matériel) sont des actes réservés par la loi à des professionnels de santé qualifiés et la profession de sage-femme ne satisfait aucune de ces exigences spécifiques d’exercice.

      2- La sage-femme doit-elle intervenir en cas d’urgence ?

      Oui, lorsque l’acte d’assistance au cours d’une opération chirurgicale devient la seule action possible permettant d’écarter le danger immédiat.

      Dans l’attente du médecin ou en raison de la rapidité des évènements, la sage-femme peut être confrontée à une circonstance d’extrême d’urgence. L’article R. 4127-315 prévoit qu’une « sage-femme qui se trouve en présence d’une femme ou d’un nouveau-né en danger immédiat ou qui est informée d’un tel danger doit lui porter assistance ou s’assurer que les soins nécessaires ». Cet article est une déclinaison au niveau de la profession de sage-femme de l’obligation légale d’assistance à personne en danger prévue par l’article 223-6 du code pénal.
      En pratique, il est très difficile d’anticiper les situations exigeant un devoir d’agir de la sage-femme. Cependant, il est possible de définir les questions essentielles à se poser avant d’agir :

      1) Y-a-t-il un danger imminent pour la patiente ou son nouveau-né pouvant entraîner des séquelles irréversibles ou mortelles ?

      La notion d’imminence est essentielle. La sage-femme a-t-elle le temps de joindre le médecin car ce doit être son premier réflexe en application de l’article L. 4151-3 du code de la santé publique.

      La sage-femme a-t-elle le temps d’attendre le médecin joint ? d’attendre le personnel qualifié ? de demander le transfert de la patiente ? Dans l’affirmative, elle s’abstient de réaliser un acte dépassant son domaine de compétence telle que la préparation du matériel.

      2) La réalisation de l’acte aura-t-elle pour effet de maintenir en vie la patiente ou d’écarter le risque de séquelles irréversibles ?

      Cette question renvoie à la nécessité de l’acte. Si l’acte n’est pas indispensable pour la survie ou écarter le risque de séquelles irréversible, sa réalisation de la sage-femme ne sera pas justifiée. Il s’agit également d’écarter les actes totalement disproportionnés au regard des compétences de la sage-femme. Elle délivre ainsi l’assistance en fonction des moyens à sa disposition
      En pratique, ces questions soulèvent des choix éthiques, médicaux en fonction des situations cliniques que la sage-femme ne peut résoudre seule. C’est pourquoi les établissements de santé mettent en place des protocoles en amont sur ces situations exceptionnelles.

      En revanche, lorsque la nécessité d’agir de la sage-femme est provoquée par le non-respect des ratios d’effectifs définis par les conditions de fonctionnement posées par le code de la santé publique, la sage-femme est en droit d’exiger le respect de l’article R. 4127-309 du code de la santé publique. Selon cet article, « la sage-femme doit disposer au lieu de son exercice professionnel d’une installation convenable et de moyens techniques suffisants. En aucun cas, la sage-femme ne doit exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la sécurité et la qualité des soins et des actes médicaux. »

  • La sage-femme peut-elle prescrire un médicament autorisé par la liste des médicaments mais sous une autre forme (voie orale, injectable) que celle définie par l’arrêté du 12 octobre 2011 fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes ?
    • Non.

      La compétence de la sage-femme pour la prescription médicamenteuse est définie par les articles L.4151-1 et L. 4151-4 du CSP. Selon l’article L. 4151-4 du CSP, les sages-femmes peuvent prescrire les médicaments d’une classe thérapeutique figurant sur une liste fixée par arrêté ministériel.

      Cette liste qualifie les classes thérapeutiques selon la voie d’application (application locale, voie orale). Dès lors, la sage-femme ne peut pas s’écarter de ces conditions réglementaires.

      En ce sens, la sage-femme ne peut pas par exemple prescrire un médicament par voie orale alors que la classe thérapeutique de ce médicament est uniquement prévue par voie locale.

      Textes de référence : article L. 4151-1, article L. 4151-4 et article R. 4127-318 du code de la santé publique, arrêté du 12 octobre 2011 fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes et portant abrogations de dispositions réglementaires.

  • La sage-femme est-elle habilitée à réaliser des soins infirmiers hors de son champ de compétence ?
    • Nous vous invitons à consulter notre article « Lettre juridique » dédiée à ce sujet, dans la revue CONTACT n°55 : http://www.ordre-sages-femmes.fr/actualites/9707-2/.

      La sage-femme est compétente pour prendre en charge sans prescription médicale une patiente dans le cadre d’un suivi gynécologique de prévention/contraception.

      Toutefois, dès lors que la patiente présente une affection gynécologique, la sage-femme ne peut agir que sur prescription médicale.

      La sage-femme est autorisée à participer, sous la direction d’un médecin, à la prise en charge d’une femme ayant subi une chirurgie gynécologique.

      Les sages-femmes peuvent être amenées à réaliser des soins infirmiers dans le cadre de l’exercice de leur profession. Toutefois, elles ne peuvent pour autant effectuer des soins infirmiers, des actes de soins ou de surveillance qui n’auraient aucun rapport avec leur champ de compétence.

      Aucune disposition du code de la santé publique ne donne compétence à une sage-femme pour pratiquer, de manière exclusive, la totalité des actes qu’une infirmière peut réaliser eu égard à la définition de sa profession.

       Ainsi, sont notamment exclues :
      – La réalisation des soins infirmiers du nouveau-né ayant pour indication une pathologie
      – La réalisation des soins infirmiers chez la femme ayant pour indication toute pathologie autre que maternelle, fœtale, néonatale et gynécologique (pour exemple, la chirurgie digestive)
      – La réalisation des soins infirmiers chez les hommes.

      Par ailleurs, en plus du critère de compétence de la sage-femme, nous vous rappelons que la sage-femme doit refuser de pratiquer si elle estime que les actes ou les soins dépassent ses possibilités (article R. 4127-313 du code de la santé publique).

COMPETENCES : NOUVEAU-NES

  • La sage-femme peut-elle établir les certificats médicaux dans le cadre des examens obligatoires du nouveau-né ?
    • Non.

      Le calendrier des examens médicaux obligatoires du nouveau-né prévu à l’article R. 2132-1 du code de la santé publique fixent trois échéances qui donnent lieu à la production d’un certificat médical obligatoire pour l’enfant :
      1. Dans les huit jours qui suivent la naissance
      2. Au cours du neuvième mois
      3. Au cours du vingt-quatrième mois ou du vingt-cinquième mois.

      Ce certificat médical obligatoire est établi que par médecin exclusivement (article R. 2132-3 du code de la santé publique).

      Textes de référence : articles R. 4132-1 et suivants du code de la santé publique, décret n°2019-137 du 26 février 2019 relatif aux examens médicaux obligatoires de l’enfant et au contrôle de la vaccination obligatoire, arrêté du 26 février 2019 relatif au calendrier des examens médicaux obligatoires de l’enfant.

  • Quels médicaments la sage-femme peut-elle prescrire au nouveau-né ?
    • Cette question doit être abordée en deux temps.

      Premièrement, quel est l’état de santé du nouveau-né ?

      Hypothèse n°1 : le nouveau-né est dans une situation pathologique,
      La notion de malade est appréciée largement chez le nouveau-né.
      Toute situation pathologique chez le nouveau-né exclut la compétence de la sage-femme.
      Même si le nouveau-né est suivi pour sa pathologie par un spécialiste, la sage-femme demeure incompétente pour établir une prescription médicamenteuse.

      Hypothèse n°2 : le nouveau-né est dans un état physiologique
      La sage-femme est compétente pour assurer l’ensemble des actes cliniques et techniques nécessaires au suivi et à la surveillance des situations non pathologiques du nouveau-né.
      En ce sens, la sage-femme est compétente pour réaliser une prescription médicamenteuse chez le nouveau-né bien portant dans la limite de ses droits de prescriptions.

      Deuxièmement, quels médicaments la sage-femme peut-elle prescrire au nouveau-né ?
      La sage-femme prescrit exclusivement les médicaments listés par l’annexe 2 de l’arrêté du 12 octobre 2011 fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes.
      Pour chaque classe thérapeutique, la prescription médicamenteuse doit répondre aux conditions fixées par l’arrêté.

      Textes de référence : articles L. 4151-1, L. 4151-4 et R. 4127-318 du code de la santé publique, arrêté du 12 octobre 2011 fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes et portant abrogations de dispositions règlementaires.

  • La sage-femme peut-elle intervenir auprès des nouveau-nés malades sur prescription du médecin, y compris en unité kangourou ?
    • Non.

      La profession de sage-femme est une profession à compétences définies.

      D’une part, les articles L.4151-1 et R. 4127-318 du code de la santé publique définissent son champ de compétence autonome. Le nouveau-né malade n’est pas visé par ces dispositions.

      La sage-femme n’est donc pas compétente pour intervenir seule auprès du nouveau-né malade.

      D’autre part, les articles L. 4151-3, R. 4127-318 et R. 4127-324 du code de la santé publique définissent les actes qu’elle est autorisée à réaliser sur prescription du médecin. Le nouveau-né malade n’est pas visé par ces dispositions.

      La sage-femme n’est donc pas compétente pour réaliser les soins prescrits par un médecin au nouveau-né.

  • Dans le secteur d’hospitalisation, afin de favoriser la relation mère-enfant, les nouveau-nés qui sont atteints d’une affection d’une faible gravité peuvent être présents. La sage-femme peut-elle intervenir auprès de ces nouveau-nés ? Sous réserve de quelles conditions ?
    • Principe : exclusivement la sage-femme puéricultrice

      L’équipe présente dans l’unité obstétrique auprès des enfants nécessitant des soins de courte durée est composée « au minimum d’une sage-femme ou un(e) infirmier(ère) spécialisé en puériculture ou expérimenté en néonatalogie » (article D. 6124-48 du CSP).

      Cette règle d’organisation de l’unité obstétrique s’applique dans le respect du cadre légal relatif au champ de compétence de la sage-femme défini aux articles L. 4151-1 et suivants du code de la santé publique.

      Il en résulte que seule la sage-femme titulaire du diplôme de puériculture est une sage-femme qualifiée au sens de l’article D. 6124-48 du CSP.

      En ce sens, la sage-femme non titulaire du diplôme de puériculture ne peut pas réaliser les soins des nouveau-nés atteints d’une affection, en dehors du cas exceptionnel du danger immédiat pour le nouveau-né. En conclusion, la sage-femme uniquement expérimentée en néonatologie (justifiant d’une expérience en service de néonatologie ou d’une formation continue dans ce domaine) ne peut pas réaliser de soins aux nouveau-nés atteints d’une affection.

      Exception : la réanimation du nouveau-né dans l’attente du médecin (R. 4127-318 9° du code de la santé publique).

      Textes de référence : article L. 4151-1, article D. 4311-49 et article R. 4127-318 du code de la santé publique.

  • La sage-femme peut-elle intervenir en cas d’urgence auprès du nouveau-né ayant une situation pathologique ?
    • Oui. Elle apprécie en toute autonomie la nécessité et la nature de cette intervention.

      A titre liminaire, il convient de rappeler que la sage-femme est toujours compétente pour réanimer le nouveau-né dans l’attente du médecin (R. 4127-318 9° du code de la santé publique).

      En dehors de ce cas particulier, l’article R. 4127-315 prévoit qu’une « sage-femme qui se trouve en présence d’une femme ou d’un nouveau-né en danger immédiat ou qui est informée d’un tel danger doit lui porter assistance ou s’assurer que les soins nécessaires ».

      Il ressort de cet article une exigence de circonstance d’extrême urgence d’une part, et une exigence de nécessité d’autre part.

      D’une part, la circonstance d’extrême urgence signifie que :

      – Sans intervention immédiate, le nouveau-né aura des séquelles
      – La survie du nouveau-né exige une intervention immédiate

      D’autre part, l’exigence de nécessité signifie que :
      – L’acte attendu de la sage-femme est celui qui permet d’écarter le danger
      – Le secours de la sage-femme peut être d’appeler un autre professionnel à proximité plus compétent qu’elle pour réaliser l’acte nécessaire

      En établissement de santé, l’urgence est parfois anticipée dans le cadre de protocole d’urgence. Dans ce cadre, l’organisation de l’urgence doit respecter les deux exigences précitées.

      Le protocole doit prévoir que la sage-femme appelée apprécie en toute autonomie l’acte nécessaire pour écarter le danger (appel d’un autre professionnel ou réalisation d’un acte technique).

      Textes de référence : article R. 4127-315 du code de la santé publique ; articles L. 4151-1 et article R. 4127-318 du code de la santé publique.

CONTRATS

  • La sage-femme est-elle obligée de communiquer ses contrats à son Conseil départemental ?
    • Oui

      Selon l’article L.4113-9 du code de la santé publique, les sages-femmes en exercice, ainsi que les personnes qui demandent leur inscription au tableau de l’ordre, doivent communiquer au conseil départemental de l’ordre dont elles relèvent les contrats et avenants ayant pour objet l’exercice de leur profession ainsi que, si elles ne sont pas propriétaires de leur matériel et du local dans lequel elles exercent ou exerceront leur profession, les contrats ou avenants leur assurant l’usage de ce matériel et de ce local.

      Le Conseil départemental vérifie la conformité des conventions au regard des règles déontologiques de la profession. Celui-ci rend un avis consultatif. Toutefois, en cas d’avis défavorable, si la sage-femme ne modifie pas son contrat, elle s’expose à des sanctions disciplinaires.

  • Une sage-femme libérale peut-elle avoir plusieurs collaboratrices ?
    • Oui.

      Une sage-femme libérale peut faire appel simultanément à plusieurs sages-femmes collaboratrices, le code de déontologie ne prévoyant pas de limitation en ce sens.
      Toutefois, il convient d’être attentif à plusieurs éléments :
      – chacune des collaboratrices doit disposer d’une charge de travail significative auprès de la patientèle de la sage-femme installée.
      – l’exercice des collaboratrices auprès de la patientèle de la sage-femme titulaire ne doit pas être limité à un type d’actes de soins en particulier.
      – les collaboratrices doivent pouvoir librement constituer leur propre patientèle.

      Chaque collaboration doit faire l’objet d’un contrat écrit unique et préciser les journées ou demi-journées ainsi que les créneaux horaires au titre desquels chaque collaboratrice s’engage à répondre aux besoins de la patientèle de la sage-femme installée.

  • Le contrat de collaboration peut-il contenir une clause de non concurrence ?
    • Non.

      L’article 18 de la loi n°2005-882 du 2 août 2005 (modifié par l’article 17 de la loi n°2014-873 du 4 août 2014) prévoit que « A la qualité de collaborateur libéral le membre non salarié d’une profession mentionnée au I qui, dans le cadre d’un contrat de collaboration libérale, exerce auprès d’un autre professionnel, personne physique ou personne morale, la même profession.
      Le collaborateur libéral exerce son activité professionnelle en toute indépendance, sans lien de subordination. Il peut compléter sa formation et peut se constituer une clientèle personnelle
      ».

      Par ailleurs, nous rappellerons que l’article R.4127-307 du code de la santé publique énonce que « la sage-femme ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit ».

      Ainsi, le contrat de collaboration est un contrat écrit permettant à un membre non salarié d’une profession libérale d’exercer la même profession auprès d’un autre professionnel déjà installé.

      Il découle des dispositions précitées une liberté d’installation de la collaboratrice à la suite de sa collaboration. A ce titre, le contrat de collaboration ne peut pas prévoir de clause de non-réinstallation de la sage-femme collaboratrice.

ETABLISSEMENTS DE SANTE/PMI : ENCADREMENT

  • Les établissements de santé privés ont-ils l’obligation de recruter une sage-femme responsable de l’organisation générale des soins et actes obstétricaux relevant de la compétence des sages-femmes ?
    • Non.

      L’organisation des soins et des actes obstétricaux en établissement de santé privé n’est pas soumise au cadre juridique des établissements publics de santé (L. 6146-7 du code de la santé publique, décret portant statut particulier des sages-femmes des hôpitaux, instruction du 20 janvier 2015) lesquels prévoient cette obligation.

      Il n’est donc pas possible d’affirmer que l’établissement de santé privé doit obligatoirement affecter une sage-femme à l’encadrement des soins et actes obstétricaux réalisés par la profession.

  • Le défaut de responsable pour organiser l’activité des sages-femmes en établissement de santé privé peut-il être reproché à l’établissement ?
    • Oui.

      L’établissement doit garantir aux sages-femmes un lieu d’exercice garant de la qualité et de la sécurité des soins d’une part, et dispenser des soins aux patientes qui s’adressent à lui en toute sécurité d’autre part.

      D’une part, selon l’article R. 4127-309 du code de la santé publique, « la sage-femme doit disposer au lieu de son exercice professionnel d’une installation convenable et de moyens techniques suffisants.
      En aucun cas, la sage-femme ne doit exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la sécurité et la qualité des soins et des actes médicaux
      ».

      Cette disposition règlementaire s’impose aux décisions des directeurs d’établissements de santé privés relatives à l’organisation interne.

      D’autre part, l’établissement de santé en tant qu’établissement de soins est tenu à l’égard des patientes à une obligation de sécurité. Ainsi, l’établissement doit mettre en place le fonctionnement et les moyens nécessaires pour assurer la qualité et la sécurité des soins.

      En revanche, il demeure libre dans le choix des moyens à mettre en place pour assurer à la fois la sécurité des patientes et un environnement médical et technique approprié.

      En conséquence, les établissements ne sont pas tenus de recruter une sage-femme pour respecter les obligations précitées. Mais le défaut de sage-femme de proximité est un indice révélant un défaut d’organisation de l’établissement susceptible d’engager sa responsabilité civile en cas d’incident préjudiciable.

      Textes de référence : articles L.1142-1 du code de la santé publique et R. 4127-309 du code de la santé publique, décision de la cour d’appel de Versailles du 18 février 1994 jurisdata n°041521 ; décision de la cour d’appel de Nancy, 28 novembre 2001 jurisdata n°168969.

  • Si l’établissement de santé privé met en place un encadrement de l’activité des soins et actes obstétricaux réalisés par les sages-femmes peut-il nommer un personnel infirmier ?
    • Oui, mais…

      En référence à l’argumentaire précédent, il n’est pas possible d’affirmer que l’établissement de santé privé doit obligatoirement affecter une sage-femme à l’encadrement des soins et actes obstétricaux relevant de la profession.

      Cependant, la profession de sage-femme est une profession médicale. Ainsi, les sages-femmes sont pleinement autonomes et indépendantes dans l’exercice de leur profession, à l’instar des médecins.

      En conséquence, elles sont placées sous l’autorité du chef de service dans lequel elles exercent ou de la sage-femme coordinatrice. Cette exigence est rappelée par la circulaire DHOS/M/P n° 2002-308 du 3 mai 2002 relative à l’exercice de la profession de sage-femme dans les établissements de santé publics et privés.

      A défaut de chef de service, le rôle d’une éventuelle autorité fonctionnelle non profession médicale ne peut pas porter sur :
      – l’entretien individuel professionnel des sages-femmes du service
      – l’évaluation des pratiques professionnelles des sages-femmes du service

      En revanche, le cadre de santé pourrait organiser l’aspect administratif de l’activité des sages-femmes dans le service (horaires, utilisation des locaux et des équipements). Cet encadrement ne serait pas contraire à l’autonomie de la profession de sage-femme.

      Textes de référence : articles L. 4151-1 et R. 4127-318 du code de la santé publique, circulaire DHOS/M/P n°2002-308 du 3 mai 2002 relative à l’exercice de la profession de sage-femme dans les établissements de santé publics et privés.

  • Les établissements de santé publics ont-ils l’obligation de tout mettre en œuvre pour recruter une sage-femme responsable de l’organisation générale des soins et actes obstétricaux relevant de la compétence des sages-femmes ?
    • Oui

      Selon l’article L. 6146-7 du code de la santé publique, les sages-femmes sont responsables de l’organisation générale des soins et des actes obstétricaux relevant de leur compétence.

      Lorsque le pôle d’un établissement de santé comporte une unité obstétricale, l’un des collaborateurs du chef de pôle est une sage-femme.

      A ce titre, selon le statut de sages-femmes des hôpitaux, la sage-femme du second grade peut être investie de responsabilités fonctionnelles en matière de coordination et de formation et de l’encadrement d’équipes soignantes. Elles assistent, le cas échéant, le praticien responsable d’un pôle d’obstétrique pour l’organisation, la gestion et l’évaluation des activités qui relèvent de leur compétence.

      En ce sens, la responsabilité de l’organisation générale des soins et actes relevant de la compétence des sages-femmes relève de la sage-femme de second grade.

      Articles de référence : articles L. 4151-1 et suivants du code de la santé publique, articles L. 6146-1 et L. 6146-7 du code de la santé publique, articles 3, 5 et 7 du décret n°2014-1585 du 23 décembre 2014 portant statut particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique hospitalière, circulaire du 10 avril 2014 relative à la mise en œuvre des mesures prises en faveur de la reconnaissance des sages-femmes hospitalières (…)

  • Le cadre infirmier peut-il participer à l’entretien annuel d’évaluation des sages-femmes en établissement public de santé ?
    • Non

      L’entretien annuel d’évaluation des sages-femmes permet d’exprimer leur valeur professionnelle. En ce sens, il est un outil de gestion de la carrière de la sage-femme des hôpitaux.

      Or, les sages-femmes des hôpitaux relèvent de la direction chargée du personnel médical pour la gestion de leur affectation et de leur carrière.

      Ainsi, la circulaire du 10 avril 2014 portant application de la réforme du statut des sages-femmes à l’hôpital recommande aux agences régionales de santé de veiller « à ce que chaque chef d’établissement désigne un référent sages-femmes au sein de la direction chargée de la gestion du personnel médical ».

      Elle ajoute que les sages-femmes ne relèvent pas de la coordination générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ni de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.

      En conséquence, la direction des soins infirmiers n’intervient pas dans l’entretien annuel d’évaluation des sages-femmes.

      Articles de référence : articles L. 6146-1 et L. 6146-7 du code de la santé publique, articles 3, 5 et 7 du décret n°2014-1585 du 23 décembre 2014 portant statut particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique hospitalière, circulaire du 10 avril 2014 relative à la mise en œuvre des mesures prises en faveur de la reconnaissance des sages-femmes hospitalières (…)

  • La sage-femme peut-elle occuper un poste de direction dans un service de protection maternelle et infantile ?
    • Oui, mais exclusivement un poste de direction des consultations prénatales.

      Les règles d’encadrement des sages-femmes exerçant dans un service de protection maternelle et infantile sont définies aux articles :
      – L. 2112-1 et suivants du code de la santé publique
      – R. 2112-1 et suivants du code de la santé publique

      Il ressort de ce cadre juridique que :
      – le service doit être dirigé par un médecin
      – les postes de direction sont ouverts aux personnes non médecins si et seulement si elles remplissent les conditions pour exercer la profession de puériculture

      En ce sens, l’article R. 2112-12 du code de la santé publique interdit, par principe, les postes de direction en PMI aux sages-femmes non titulaires d’un diplôme de puériculture.

      A titre dérogatoire, la direction des consultations prénatales peut être confiée aux sages-femmes.

      Textes de référence : articles L. 2112-1 et suivants et R. 2112-1 et suivants du code de la santé publique.

  • La sage-femme peut-elle être positionnée sous la direction d’un cadre paramédical dans un service de protection maternelle et infantile (PMI) ?
    • Non, au regard de la compétence autonome de la sage-femme

      Au regard de la nature médicale de la profession de sage-femme, l’encadrement de son activité médicale ne peut relever que d’un professionnel médical (médecin, sage-femme).

      C’est pourquoi il est souhaitable que la sage-femme exerçant dans un service de PMI soit directement rattachée au médecin responsable lorsque sa direction n’est assurée ni par un médecin ni par une sage-femme. En effet, la sage-femme bénéficie d’une compétence autonome, à l’instar des autres professions médicales. Elle doit donc être évaluée par un professionnel disposant de la même autonomie médicale. Cette exigence est garante d’une évaluation de ses pratiques efficaces.
      En conséquence l’encadrement de l’activité des sages-femmes par un personnel paramédical est de nature à faire obstacle à l’amélioration continue des pratiques des sages-femmes.

      Textes de référence : articles L. 4151-1 et R. 4127-318 du code de la santé publique, articles L. 2112-1 et suivants et R. 2112-1 et suivants du code de la santé publique

ETABLISSEMENTS DE SANTE : LES ASTREINTES

  • Qu’est-ce qu’une astreinte ?
    • L’astreinte est une période d’attente pendant laquelle la sage-femme doit se tenir prête à intervenir dans les plus brefs délais pour effectuer son activité au service de l’établissement.

      En ce sens, pendant ce temps d’attente, la sage-femme n’est pas en temps de travail effectif puisqu’elle peut vaquer librement à ses occupations personnelles.
      Pour autant, ce n’est pas du temps de repos. En effet, pendant toute la période d’attente, la sage-femme doit être en mesure d’intervenir dans les plus brefs délais au service de l’établissement en cas de sollicitation.

      Textes de référence : article 20 du décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l’organisation du travail dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière ; décision du Conseil d’Etat 2001 Union départementale CFDT du Rhône.

  • Que signifie dans les plus brefs délais pour l’intervention de la sage-femme en astreinte ?
    • Le principe est que la sage-femme qui participe au service des astreintes à domicile doit intervenir dans un délai au maximum égal à celui qu’elle prend habituellement pour se rendre sur l’établissement en quittant son domicile (son domicile habituel ou celui mis à sa disposition pour utilité du service).

      Le directeur d’établissement prend en compte ces délais lorsqu’il désigne le personnel pour réaliser ces astreintes.

      Texte de référence : article 24 du décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l’organisation du travail dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

  • L’astreinte est-elle une obligation ou une faculté pour la sage-femme des hôpitaux de premier grade ou de second grade exerçant des fonctions de coordination ?
    • L’astreinte est une décision relevant du pouvoir d’organisation du chef d’établissement prise pour garantir la continuité du service.

      Les corps autorisés à réaliser des astreintes en établissement public de santé sont définis par l’arrêté du 24 avril 2002. Y figurent, la « sage-femme cadre et cadre supérieur ; sage-femme ».

      Tout d’abord, le directeur est tenu de s’adresser en priorité aux agents volontaires. Mais, il désigne in fine les agents dont la situation répond au cadre règlementaire (nombre d’astreintes déjà effectuées, activités concernées) et au besoin de continuité (distance entre domicile et établissement de santé).

      En ce sens, la sage-femme peut se porter volontaire. Selon sa situation et le besoin, le directeur y répondra favorablement ou non. Inversement, la sage-femme, bien que ne s’étant pas portée volontaire, peut être tenue de participer au service d’astreinte.

      C’est pourquoi la participation au service d’astreinte à domicile est à la fois une faculté et une obligation pour la sage-femme des hôpitaux.

      Textes de référence : décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l’organisation du travail dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière ; arrêté du 24 avril 2002 fixant la liste des corps, grades ou emplois autorisés à réaliser des astreintes dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

  • Quels actes cliniques sont accomplis par la sage-femme des hôpitaux dans le cadre d’une astreinte ?
    • Tout d’abord, l’astreinte est un temps d’attente. La sage-femme pendant la période d’astreinte n’a qu’une obligation : se tenir prête à intervenir dans les plus brefs délais.

      C’est lors de cette intervention que la sage-femme accomplit son activité au service de l’établissement. L’activité à réaliser est préalablement définie par le tableau des astreintes arrêté par le directeur d’établissement en fonction du besoin de continuité.

      Le recours aux astreintes a pour objet de faire face au caractère exceptionnel de certaines interventions incombant aux établissements dans le cadre de leur mission de soins, d’accueil et de prise en charge.

      L’astreinte peut donc avoir pour objet une activité clinique.

      L’astreinte ne permet pas de déroger au statut particulier de la sage-femme des hôpitaux. En application de ce statut, la sage-femme exerce les fonctions correspondant à sa qualification telles que définies dans le code de la santé publique.

      La sage-femme d’astreinte n’est donc pas compétente pour réaliser un acte ne relevant pas de son champ de compétence défini par le code de la santé publique.

      Textes de référence : article 20 du décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l’organisation du travail dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière ; article 3 du décret n°2014-1585 du 23 décembre 2014 portant statut particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique hospitalière.

  • La sage-femme des hôpitaux coordinatrice peut-elle exercer une mission d’encadrement de l’activité dans le cadre d’une astreinte en dehors de son champ de compétence ?
    • Le recours aux astreintes a pour objet de faire face au caractère exceptionnel de certaines interventions incombant aux établissements dans le cadre de leur mission de soins, d’accueil et de prise en charge.

      L’astreinte peut donc avoir pour objet une activité de coordination, d’encadrement.

      Premièrement, la sage-femme coordinatrice est un manager de l’établissement public de santé.

      Dans ce cadre, la sage-femme coordinatrice assure des missions d’organisation des soins en maïeutique, de coordination et d’encadrement d’équipes soignantes.

      Le directeur d’établissement doit porter « attention particulière au respect des compétences de chacun dans l’organisation de la permanence institutionnelle de l’encadrement ».

      En ce sens, une activité d’encadrement ou de coordination ne peut pas relever de la sage-femme coordinatrice si elle implique une responsabilité pour la qualité et la sécurité de soins qui ne relève pas de son champ de compétence.

      En revanche, une astreinte administrative portant sur la coordination ou l’encadrement administratif d’équipes soignantes en dehors des services d’hospitalisation et des salles de naissance du service d’obstétrique n’est pas de nature à porter atteinte au statut de la sage-femme coordinatrice.

      Textes de référence : article 3 du décret n°2014-1585 du 23 décembre 2014 portant statut particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique hospitalière ; instruction du 10 juillet 2015 relative au référentiel d’activités et de compétences des sages-femmes chargées d’organisation et de coordination en établissements publics de santé.

  • Quels conflits dans le cadre de l’astreinte peuvent relever du code de déontologie et consécutivement des missions légalement dévolues à l’Ordre des sages-femmes ?
    • L’astreinte de la sage-femme ayant pour objet une intervention en dehors de son champ de compétence légalement défini est de nature à porter atteinte au code de déontologie de la profession de sage-femme (voir questions ci-dessous).

      En dehors de cette hypothèse, les difficultés rencontrées relèvent principalement des organes/autorités compétentes pour garantir le respect des droits des agents publics en application du statut de la fonction publique hospitalière et de leur statut particulier (exemple : rémunération, indemnités, mise à disposition d’un logement pour utilité du service, respect du nombre d’astreintes, non-respect de la procédure d’élaboration des astreintes…).

      Les organes/autorités compétentes sont les représentants du personnel de votre établissement, les syndicats nationaux, les syndicats représentatifs de la profession, votre conseil juridique auprès de votre assurance.

ETABLISSEMENTS DE SANTE : CONDITIONS TECHNIQUES DE FONCTIONNEMENT

  • L’établissement de santé est-il tenu de respecter les ratios d’effectifs prévus par les textes ?
    • Oui.

      Les ratios d’effectifs en établissement de santé autorisés à pratiquer l’obstétrique sont prévus par les articles D. 6124-35 et suivants du code de la santé publique.

      L’autorisation de pratiquer l’activité d’obstétrique est délivrée à l’établissement de santé à la condition qu’il respecte ces ratios d’effectifs.

      Les dispositions précitées s’imposent aux établissements de santé publics et privés.

      Le non-respect de ces ratios d’effectifs doit être signalé à l’autorité administrative ayant accordé l’autorisation, l’Agence régionale de santé territorialement compétente.

      Textes de référence : article L. 6122-2 et articles D. 6124-35 et suivants du code de la santé publique.

  • Quels sont les ratios d’effectifs dans le secteur de naissance ?
    • Depuis le décret du 9 octobre 1998 dit décret de périnatalité, le code de la santé publique définit des ratios d’effectifs par le secteur de naissance en fonction de nombre de naissances (à distinguer du nombre d’accouchements).

      Le secteur de naissance correspond aux salles de naissance et exclu les services d’hospitalisation.

      Les effectifs de sages-femmes ainsi que de personnels paramédicaux affectés dans ce secteur ne peuvent pas être inférieurs aux ratios suivants :
      Tableau
      Textes de référence : article D. 6124-44 du code de la santé publique

  • Quels sont les ratios d’effectifs dans les salles d’hospitalisation ?
    • Il est nécessaire de distinguer deux situations.

      Situation n°1) L’établissement réalise plus de 500 naissances par an

      Les effectifs de sages-femmes ainsi que de personnels paramédicaux affectées dans le secteur d’hospitalisation ne peuvent être inférieurs aux ratios suivants :
      – Le jour, une sage-femme assistée d’un aide-soignant ET d’une auxiliaire de puériculture
      – La nuit, une sage-femme ou un infirmier ou une infirmière ET une auxiliaire de puériculture

      Situation n°2) L’établissement réalise moins de 500 naissances par an

      La règle précédente est applicable :

      – Le jour, une sage-femme assistée d’un aide-soignant ET d’une auxiliaire de puériculture
      – La nuit, une sage-femme OU un infirmier ou une infirmière ET une auxiliaire de puériculture

      Mais, dans cette situation, le personnel sage-femme et le personnel paramédical affectés en secteur de naissance peuvent être également affectés en secteur d’hospitalisation.

      Dans ce cas, lorsqu’il n’y a plus de parturiente dans le secteur de naissance, le personnel peut quitter le secteur de naissance pour délivrer des soins en secteur d’hospitalisation.

      Textes de référence : article D. 6124-46 du code de la santé publique

  • En salle de naissance, ces ratios sont-ils exigés à tout instant ?
    • Oui.

      Les ratios dans le secteur de naissance détaillés dans la question précédente sont exigés à tout instant. Ce personnel de sage-femme et de personnel paramédical dans le secteur de naissance est présent en permanence.

  • En salle d’hospitalisation, le personnel peut-il avoir des tâches concomitantes ?
    • Non, sauf dans les établissements réalisant moins de 500 naissances par an.

      En secteur d’hospitalisation, une présence minimale, quelle que soit l’activité du secteur, est exigée par l’article D. 6124-46 (voir question Quels sont les ratios d’effectifs dans les salles d’hospitalisation ?).

      Dans les établissements de moins de 500 naissances par an, le personnel sage-femme et le personnel paramédical présents en salle d’hospitalisation peuvent être le personnel affecté dans le secteur de naissance.

      Dans ce cas, ce personnel a des tâches concomitantes dans le secteur de naissance. Il intervient en secteur d’hospitalisation lorsque le secteur de naissance n’a pas de parturiente.

  • En salle de naissance, le personnel affecté peut-il avoir des tâches concomitantes ?
    • Non, sauf dans les établissements réalisant moins de 500 naissances par an.

      Dans le secteur de naissance, une présence minimale, quelle que soit l’activité du secteur, est exigée par l’article D. 6124-46 (voir question Quels sont les ratios d’effectifs dans le secteur de naissance ?).

      Dans les établissements de moins de 500 naissances par an, le personnel sage-femme et le personnel paramédical présents dans le secteur de naissance peuvent avoir des tâches concomitantes en secteur d’hospitalisation.

      Dans ce cas, ce personnel peut quitter le secteur de naissance pour les secteurs d’hospitalisation lorsque le secteur de naissance n’a pas de parturiente.

  • Quelle est l’obligation de l’établissement de santé relative à la présence de médecin pour assurer la continuité des soins ?
    • Selon l’article R. 4127-309 du code de la santé publique, « la sage-femme doit disposer au lieu de son exercice professionnel d’une installation convenable et de moyens techniques suffisants.

      En aucun cas, la sage-femme ne doit exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la sécurité et la qualité des soins et des actes médicaux. »

      Selon l’article D. 6124-41 du code de la santé publique, « le secteur dispose d’au moins une salle d’intervention de chirurgie obstétricale, qui permet y compris en urgence la réalisation de toute intervention chirurgicale abdomino-pelvienne liée à la grossesse ou à l’accouchement nécessitant une anesthésie générale ou loco-régionale.

      Lorsque l’activité de l’unité est inférieure à 1200 accouchements par an la salle d’intervention peut ne pas être située dans le secteur de naissance, sous réserve qu’elle soit incluse dans un bloc opératoire, dans le même bâtiment de l’établissement de santé, à proximité immédiate et d’accès rapide au secteur de naissance. Dans ce cas, une salle d’intervention est disponible afin de faire face aux cas d’urgence obstétricale ».

      Selon l’article D. 6124-44 du code de la santé publique, « 2°quel que soit le nombre de naissances constatées dans un établissement de santé, celui-ci organise la continuité obstétricale et chirurgicale des soins tous les jours de l’année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, dans l’unité obstétrique.
      Cette continuité est assurée :
      – soit par un gynécologue-obstétricien ayant la qualification chirurgicale ;
      – soit, lorsque l’établissement ne peut disposer que d’un praticien ayant seulement une compétence obstétricale, à la fois par cet obstétricien et par un praticien de chirurgie générale ou viscérale de l’établissement.

      a) Pour les unités réalisant moins de 1 500 naissances par an, la présence des médecins spécialistes est assurée par :

      – un gynécologue-obstétricien, sur place ou en astreinte opérationnelle exclusive, tous les jours de l’année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, pour l’unité ou les unités d’obstétrique du même site.

      Le gynécologue-obstétricien intervient, sur appel, en cas de situation à risque pour la mère ou l’enfant dans des délais compatibles avec l’impératif de sécurité ;

      – un anesthésiste-réanimateur, sur place ou d’astreinte opérationnelle permanente et exclusive pour le site dont le délai d’arrivée est compatible avec l’impératif de sécurité ;
      – un pédiatre présent dans l’établissement de santé ou disponible tous les jours de l’année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, dont le délai d’arrivée est compatible avec l’impératif de sécurité.

  • Que risquent les sages-femmes qui réalisent un accouchement dystocique sans la présence physique du médecin en cas de dommage à la femme ou au nouveau-né ?
    • Les sages-femmes sont exposées à des poursuites devant le juge disciplinaire et le juge pénal pour blessures involontaires ou homicides involontaires.

      Le juge pénal peut considérer que les fautes de la sage-femme ne sont pas détachables de l’exercice des fonctions et écarter la responsabilité pénale (décision de la chambre criminelle, 2007, requête n° 06-82264).

      Mais ce raisonnement n’est pas systématiquement retenu et le défaut d’appel du médecin a déjà entrainé la condamnation pénale d’une sage-femme (décision de la chambre criminelle, 2004, requête n° 03-86175).

      La responsabilité est donc essentiellement fonction des circonstances particulières. C’est pourquoi, la sage-femme doit être vigilante dans ce contexte et respecter le cadre décrit précédemment.

  • LA SAGE-FEMME PEUT-ELLE INTERVENIR EN CAS D’URGENCE AUPRÈS DE LA FEMME AYANT UNE SITUATION PATHOLOGIQUE ?
    • Oui.

      Elle apprécie en toute autonomie la nécessité et la nature de cette intervention.

      A titre liminaire, il convient de rappeler que la sage-femme est toujours compétente pour réanimer le nouveau-né dans l’attente du médecin (R. 4127-318 9° du code de la santé publique).

      En dehors de ce cas particulier, l’article R. 4127-315 prévoit qu’une « sage-femme qui se trouve en présence d’une femme ou d’un nouveau-né en danger immédiat ou qui est informée d’un tel danger doit lui porter assistance ou s’assurer que les soins nécessaires ».

      Il ressort de cet article une exigence de circonstance d’extrême urgence d’une part, et une exigence de nécessité d’autre part.

      D’une part, la circonstance d’extrême urgence signifie que :
      – Sans intervention immédiate, le nouveau-né aura des séquelles
      – La survie du nouveau-né exige une intervention immédiate

      D’autre part, l’exigence de nécessité signifie que :
      – L’acte attendu de la sage-femme est celui qui permet d’écarter le danger
      – Le secours de la sage-femme peut être d’appeler un autre professionnel à proximité plus compétent qu’elle pour réaliser l’acte nécessaire
      En établissement de santé, l’urgence est parfois anticipée dans le cadre de protocole d’urgence. Dans ce cadre, l’organisation de l’urgence doit respecter les deux exigences précitées.

      Le protocole doit prévoir que la sage-femme appelée apprécie en toute autonomie l’acte nécessaire pour écarter le danger (appel d’un autre professionnel ou réalisation d’un acte technique).

      Textes de référence : article R. 4127-315 du code de la santé publique ; articles L. 4151-1 et article R. 4127-318 du code de la santé publique.

  • Quels sont les recours possibles si l’établissement méconnaît son obligation relative à la disponibilité permanente du praticien exigé par les textes ?
    • La présence ou la disponibilité permanente d’un gynécologue obstétricien ou d’un obstétricien et d’un chirurgien est :

      – Une condition technique de fonctionnement au sens de l’article L. 6122-2 du code de la santé publique dont le respect s’impose à tout établissement autorisé par l’Agence régionale de Santé à pratiquer l’activité d’obstétrique

      – Une obligation de l’établissement vis-à-vis des professionnels de santé exerçant en son sein en application du code de la santé publique et en particulier l’article R. 4127-309 du code de la santé publique

      L’ARS compétente peut être saisi de la situation après concertation préalable avec la Direction de l’établissement.

REEDUCATION PERINEALE

  • Quel est le champ de compétence autonome de la sage-femme en matière de rééducation périnéale ?
    • Selon l’article R. 4127-318 du code de la santé publique, la sage-femme est autorisée à pratiquer l’ensemble des actes cliniques et techniques nécessaires au suivi et à la surveillance des situations non pathologiques et au dépistage de pathologie concernant la rééducation périnéo-sphinctérienne en cas de troubles consécutifs à un accouchement.

      Il en résulte que le champ de compétence autonome de la sage-femme pour la rééducation périnéale est limité à la femme en bonne santé.

  • Qu’est-ce qu’un trouble consécutif à un accouchement au sens du code de déontologie de la sage-femme ?
    • Un trouble consécutif à un accouchement est un désordre au niveau des muscles du périnée occasionné par l’accouchement qui ne présente pas de situation pathologique.
      L’origine du trouble doit donc être l’accouchement. Par ailleurs, le désordre ne doit pas être le fait d’une pathologie.

      En ce sens, il est possible d’affirmer que l’origine du trouble doit être exclusivement l’accouchement. En cas de causes multiples dont l’accouchement, la compétence autonome de la sage-femme est exclue.

      Texte de référence : article R. 4127-318 du code de la santé publique

  • La sage-femme ayant un doute sur la cause du trouble du périnée peut-elle réaliser une séance de rééducation périnéale ?
    • Non.

      La sage-femme doit s’interdire dans les investigations ou les actes qu’elle pratique de faire courir à sa patiente un risque injustifié.

      Il en ressort que le doute chez la sage-femme impose la non réalisation de l’acte médical. Elle doit dans ce cas adresser la patiente à un médecin.

      Textes de référence : L. 4151-3 du code de la santé publique, article R. 4127-314 du code de la santé publique, article R. 4127-318 du code de la santé publique.

  • La sage-femme peut-elle réaliser, en dehors de toute prescription du médecin, la rééducation périnéale chez une femme souffrant de douleurs au niveau du périnée ?
    • La sage-femme dispose d’une compétence autonome pour réaliser la rééducation périnéale en dehors de toute situation pathologique.

      La présence de douleurs au niveau des muscles du périnée est un indice de situation pathologique. La sage-femme ne doit donc pas faire courir de risque injustifié à la patiente et l’adresser à un médecin.

      Textes de référence : articles L. 4151-1, L. 4151-3, R. 4127-314 et R. 4127-318 du code de la santé publique.

  • Lorsque la rééducation périnéale relève du champ de compétence autonome, la sage-femme doit-elle prescrire la rééducation avant de la réaliser ?
    • Non

      Dans son champ de compétence autonome, la sage-femme réalise sans prescription les actes techniques nécessaires.

      Texte de référence : articles L. 4151-1 et R. 4127-318 du code de la santé publique

  • Quel recours si l’Assurance maladie refuse le remboursement d’une séance de rééducation périnéale ?
    • Les décisions de l’Assurance maladie sur le remboursement de l’acte de rééducation périnéale sont prises notamment sur le fondement de nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

      Les conditions de remboursement de cet acte sont en effet définies par la NGAP et en particulier l’article 8 du chapitre II du titre 14 de la partie 2.

      En ce sens, la décision de l’Assurance maladie ne relève pas de la déontologie de la profession.

      C’est pourquoi la sage-femme, confrontée à cette difficulté de remboursement doit s’adresser aux interlocuteurs compétents pour l’interprétation de ces textes : les syndicats représentatifs de la profession (organisation nationale syndicale des sages-femmes, union nationale et syndicale des sages-femmes).

  • La sage-femme peut-elle réaliser une séance de rééducation périnéale prescrite par un médecin chez la femme malade ?
    • Oui

      La sage-femme n’a pas de compétence autonome chez la femme malade. Cependant, « elle peut participer, sous la direction d’un médecin, au traitement de toute patiente présentant une affection gynécologique ».

      En ce sens, la sage-femme peut réaliser la rééducation périnéale prescrite par un médecin chez la femme présentant une pathologie. Dans ce cas, elle doit appliquer la prescription médicale dans tous ses termes (nombre de séance, fréquence…). La sage-femme ne doit pas s’écarter de la prescription du médecin.

      Textes de référence : article L. 4151-1, R. 4127-318, R. 4127-324 du code de la santé publique

FORMATIONS

  • Dans quels cas l’Ordre des sages-femmes considère-t-il que la dispensation d’une formation ne relève pas de la profession de sage-femme ?
    • L’Ordre des sages-femmes considère qu’une formation est hors champ de compétence de la sage-femme lorsque la formation porte sur des actes qui ne relèvent pas de la profession de sage-femme (pour exemple, la sophrologie). Le critère déterminant est le contenu de la formation.

      Ainsi, ne relève pas de la compétence de la profession : le suivi des hommes.

      Textes de référence : articles L. 4151-1 et suivants et R. 4127-318 et suivants du code de la santé publique

  • La sage-femme peut-elle dispenser des formations dans des domaines qui ne relèvent pas de son champ de compétence ?
    • Oui, mais plus en tant que sage-femme.

      Si la sage-femme exerce une activité en dehors de son champ de compétence, elle réalise un cumul d’activités au sens de l’article R. 4127-322 du code de la santé publique.

      Dans ce cas, le régime de cet article s’applique. A ce titre, la sage-femme ne doit pas :
      – Faire état de sa qualité de sage-femme au sein de son autre activité ;
      – Tirer profit de cette seconde activité pour son activité professionnelle de sage-femme ;
      – Exercer ces deux activités dans les mêmes locaux.

      En conclusion, la sage-femme doit veiller à distinguer l’exercice de sa profession et l’exercice de l’activité hors champ de compétence.
      Cette exigence vise à prévenir tout risque de confusion chez les patientes ainsi qu’à garantir la dignité et l’indépendance professionnelle de la sage-femme.

      Texte de référence : article R. 4127-322 du code de la santé publique

  • Comment puis-je faire reconnaître ma formation complémentaire ? (Titres de formations et fonctions autorisées par le Conseil national)
    • Outre le titre de formation lui permettant d’exercer sa profession de sage-femme ainsi que le nom de l’université où elle l’a obtenu, une sage-femme peut également faire mentionner dans un annuaire, sur ses imprimés professionnels ou sur la plaque de son lieu d’exercice les autres titres de formation qu’elle a acquis en complément de sa formation initiale.

      – Lorsque la sage-femme est titulaire du diplôme et que celui-ci figure dans la liste établie par le Conseil national :

      Elle doit en communiquer la copie au Conseil national de l’Ordre. A réception de celle-ci, les services compétents vérifient si ce diplôme est bien sur la liste établie par le Conseil national puis adressent à la sage-femme un accusé de réception précisant la possibilité de mentionner cette formation complémentaire sur les documents professionnels.

      – Lorsque la sage-femme est titulaire du diplôme et que celui-ci ne figure pas dans la liste établie par le Conseil national :

      La liste n’étant pas exhaustive, le Conseil national peut examiner la possibilité d’y intégrer de nouveaux diplômes. La sage-femme peut solliciter auprès de l’Ordre la possibilité d’intégrer un nouveau diplôme dans sa liste. Elle est donc invitée à communiquer l’ensemble des documents nécessaires à l’appui de sa demande et doit fournir tout document permettant à l’Ordre d’être informé sur le contenu de la formation suivie ainsi que la copie de son diplôme.

EQUIVALENCES/REMPLACEMENTS

  • Une sage-femme peut-elle exercer en tant qu’infirmière ?
    • Pour exercer la profession d’infirmier, la sage-femme doit être titulaire du diplôme d’infirmier ou d’infirmière.

      Une seule exception à cette exigence : les sages-femmes ayant demandé à la direction départementale des affaires sociales et sanitaires (DDASS-aujourd’hui ARS) une validation de leur diplôme de sage-femme pour l’exercice en qualité « infirmière autorisée polyvalente » et ce, avant le 29 juin 2011 (circulaire DGS/5681/PS3 du 17 décembre 1993). Sur la base de cette validation, les sages-femmes concernées peuvent exercer la profession d’infirmier.

  • Quelles sont les conditions d’accès au diplôme d’infirmier ou d’infirmière ?
    • L’arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’Etat d’infirmier modifié par un arrêté du 13 décembre 2018 prévoit 4 conditions.

      Tableau

  • Une sage-femme peut-elle exercer en tant qu’auxiliaire de puériculture ou aide-soignante ?
    • Les fonctions d’auxiliaire de puériculture ou d’aide-soignante sont encadrées. Leur exercice est en effet conditionné par la possession de diplômes et de titres bien définis (article L.4392-1 et suivants et L.4391-1 et suivants du code de la santé publique).

      Ainsi, selon l’article L.4391-1 du code de la santé publique, peuvent exercer la profession d’aide-soignant les personnes titulaires :
      – du diplôme d’Etat d’aide-soignant ;
      – du certificat d’aptitude aux fonctions d’aide-soignant ;
      – du diplôme professionnel d’aide-soignant.

      De même, selon l’article L.4392-1 du code de la santé publique peuvent exercer la profession d’auxiliaire de puériculture les personnes titulaires :
      – du diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture ;
      – du certificat d’aptitude aux fonctions d’auxiliaire de puériculture ;
      – du diplôme professionnel d’auxiliaire de puériculture.

      Il n’existe donc aucune disposition légale ou réglementaire permettant d’affirmer que les sages-femmes peuvent au regard de leur seul diplôme, exercer en tant d’aide-soignante ou auxiliaire de puéricultrice.

  • Un étudiant sage-femme peut-il faire des remplacements en tant qu’auxiliaire de puériculture (AP) ou aide-soignante (AS) ?
    • Il convient de distinguer d’une part, les dispositions initiales pour les étudiants ayant arrêté leurs études de sages-femmes et d’autre part, les remplacements d’AS ou d’AP réalisés par les étudiants en cours de formation.

      Sur le premier point : une lettre du ministère de la Santé en date du 4 mai 1992 prévoyait que les étudiants sages-femmes qui ont validé leur deuxième année d’études pouvaient être autorisés à exercer les fonctions d’aide-soignante dans les services de gynécologie obstétrique, de maternité, de pédiatrie, ou de garde d’enfants des établissements publics ou privés. Cette lettre précisait que les autorisations étaient délivrées dans le cadre des dispositions de la circulaire n°37 du 19 février 1985.
      Toutefois, cette circulaire a été abrogée et remplacée par la circulaire n°DHOS/P2/2007/201du 15 mai 2007. Or, cette dernière ne fait plus mention de la possibilité pour les étudiants sages-femmes d’exercer des fonctions d’aide-soignante ou d’auxiliaire de puériculture.

      En outre, les fonctions d’aide-soignante ou d’auxiliaire de puériculture sont aujourd’hui très encadrées, leur exercice étant conditionné par la possession de diplômes et de titres bien définis (articles L.4391-1 et L.4392-1 du code de la santé publique).

      L’article 26 de l’arrêté du 16 janvier 2006 relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture, prévoit notamment les modalités d’équivalence d’obtention du diplôme. En outre, ces dispositions sont applicables aux étudiants entrant en formation à compter de la rentrée scolaire de septembre 2007. Or désormais les études sont définies par les arrêtés du 19 juillet 2011 pour le grade licence et du 11 mars 2013 pour le grade master. Ainsi les conditions de l’arrêté du 28 septembre 2011 ont peu de probabilité d’être réunies.

      Il n’existe donc aucun texte qui prévoit les modalités de recrutement des étudiants sage-femme pour exercer des fonctions d’aide-soignant ou d’auxiliaire de puéricultrice.

      Sur le second point: la circulaire permettant ces remplacements a été abrogée et remplacée par la circulaire n°DHOS/P2/2007/201du 15 mai 2007. Or, cette dernière ne fait plus mention de la possibilité pour les étudiants sages-femmes d’exercer des fonctions d’aide-soignante ou d’auxiliaire de puériculture. Cette abrogation relativement conjointe à la mise en œuvre du nouveau programme n’en formule pas expressément l’interdiction. Par ailleurs, il s’agit d’une circulaire mais cette restriction apportée à l’exercice des fonctions d’auxiliaire de soins par des étudiants sages-femmes a été renforcée depuis la publication récente d’une instruction ministérielle de novembre 2014, laquelle indique que « les sages-femmes non lauréates des épreuves précitées n’ont plus la possibilité d’être recrutées en qualité d’infirmier, d’auxiliaire de puériculture ou d’aide-soignant ». Certes cette instruction éclaire sur les interdictions d’exercice des candidats à diplôme étranger, mais elle a conduit certains établissements à modifier leur appel à candidature.

      Dans ces conditions, nous vous invitons à vous rapprocher de l’ARS, seule compétente pour accorder ou refuser les autorisations.