Le présent article du Code de déontologie consacre un droit pour les sages-femmes : celui de pouvoir refuser la réalisation d’un acte ou encore la prise en charge d’un patient. Par ailleurs, cet article a également vocation à protéger les patients : l’inscription du refus de soins dans le Code de déontologie des sages-femmes permet d’encadrer cette faculté, ne disposant donc pas d’une portée générale et absolue.
Précisons que cet article est en cohérence avec l’article L1110-3 du Code de la santé publique, applicable à tous les professionnels de santé, disposant que : « Hors le cas d’urgence et celui où le professionnel de santé manquerait à ses devoirs d’humanité, le principe énoncé au premier alinéa du présent article ne fait pas obstacle à un refus de soins fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l’efficacité des soins. La continuité des soins doit être assurée quelles que soient les circonstances […] ».
Au demeurant, le refus de soins peut être assimilé à « une clause de conscience générale », dans la mesure où cet article vise indistinctement tout acte ou toute situation de prise en charge, sans être délimités a priori. En parallèle, certaines clauses de conscience spécifiques sont reconnues par la législation ; c’est le cas de l’interruption volontaire de grossesse (en ce qui concerne les compétences des sages-femmes), pour laquelle un article spécifique est prévu[1].
- Principe : la faculté de refuser des soins dans certaines conditions
Les motifs du refus de soins –Il est à noter que cette décision ne fait pas l’objet d’une distinction selon les motivations de la sage-femme : comme indiqué à l’alinéa 1 du présent article, ces raisons peuvent avoir un caractère professionnel comme personnel.
A titre d’illustration, les motifs personnels du refus de soins peuvent être liées au souhait de ne pas mélanger les relations privées et professionnelles – liés à la connaissance personnelle de la patiente – ou encore à un motif religieux, cela étant d’ailleurs rappelé par la jurisprudence (dans le cadre d’un acte de transfusion par exemple)[2]. Les motifs professionnels peuvent porter sur la réalisation d’un acte qui dépasserait le champ de compétences de la profession de sage-femme[3], un acte non-conforme aux données acquises de la science, ou encore non suffisamment validé sur le plan scientifique[4] .
Quoi qu’il en soit, si la sage-femme doit évidemment informer la patiente de la décision de refus de soins, elle n’est pas tenue de communiquer le motif justifiant cette décision. Néanmoins, la décision de refus de soins et l’information du patient doivent être inscrites dans le dossier médical de ce dernier[5].
Les conditions nécessaires au refus de soins – Au préalable, cette décision nécessite l’analyse de la situation au cas par cas par la sage-femme, cette dernière devant faire preuve d’une certaine prudence. En effet, la finalité est d’assurer la continuité des soins (alinéa 4 du présent article). Concrètement, la continuité des soins vise à ne pas créer de rupture dans la prise en charge du patient.
Ainsi, les conditions préalables au refus de soins sont précisées dans le présent article du Code de déontologie :
1/ Veiller à ce que la décision ne nuise pas à la patiente. Concrètement, la sage-femme ne peut mettre une patiente et/ ou le nouveau-né en situation de danger. Cela doit être apprécié au cas par cas selon la situation de la patiente, la sage-femme devant s’interroger sur l’impact de sa décision sur leur état de santé. Peuvent être pris en compte, notamment, les délais de prise en charge par un autre professionnel de santé, la distance et la faculté d’accès au lieu d’exercice du professionnel et la situation médicale de la patiente.
2/ S’assurer de la prise en charge de la patiente. D’une part, cela suppose que la patiente soit informée de cette décision, puis orientée vers un ou des professionnels de santé susceptibles d’assurer la prise en charge du patient. D’autre part, cela implique la délivrance par la sage-femme des conseils et des moyens permettant au patient d’obtenir une prise en charge adaptée.
Par ailleurs, si le présent article dispose que la sage-femme doit « s’assurer que ceux-ci seront soignés », cette formulation et la jurisprudence en la matière ne permettent pas d’affirmer que l’acceptation d’un autre professionnel de santé – et le cas échéant, la prise en charge – est une condition obligatoire pour refuser les soins. Néanmoins, sans aller jusqu’à cette obligation, la sage-femme ne peut contribuer à la rupture de la continuité des soins[6] .
A titre d’illustration, est contraire à cette condition, le fait de ne pas insister pour qu’un patient soit suivi par un autre professionnel de santé et l’inviter ultérieurement à s’adresser à un professionnel, alors que des soins étaient nécessaires[7]. Il en est de même pour l’absence de démarche ou de transmission de lettre pour faciliter la prise en charge d’une patiente[8]. En revanche, il a été considéré qu’il ne peut être reproché la rupture de la continuité des soins à un professionnel qui n’a pas pu se déplacer immédiatement pour des raisons professionnelles, mais qui a appelé immédiatement les pompiers, estimant la situation urgente[9].
3/ Transmettre les renseignements utiles au(x) professionnel(s) concerné(s). Précisons que, lorsque la sage-femme et le professionnel de santé à qui elle souhaite partager les informations ne font pas partie de la même équipe de soins[10], le consentement de la patiente doit être préalablement recueilli[11]. En effet, cette transmission d’informations implique que le secret professionnel soit partagé, cela étant strictement encadré par la législation[12].
Au demeurant, ont été considérés comme contraire au présent article du Code de déontologie, le fait de déposer des patientes à l’entrée d’un établissement de santé, sans prendre contact avec l’équipe médicale ni répondre aux appels téléphoniques de cette dernière, constituant une rupture de la continuité des soins[13]. Il en est de même pour l’absence de transmission d’informations aux pompiers durant leur prise en charge[14].
4/Respecter ses « devoirs d’humanité ». Concrètement et au regard de ses obligations déontologiques, cela revient à dire que la sage-femme doit, en toute circonstance et quel que soit le motif, veiller à respecter la dignité de la patiente et disposer d’une attitude correcte et attentive envers elle[15]. Elle doit faire preuve d’attention, d’égard et de correction.
- Exceptions : interdiction de refus de soins dans certaines situations
Quel que soient les motifs, les circonstances, ou même la nature de l’acte en question, certaines situations n’admettent le refus de soins d’aucune manière : il sera formellement interdit. Les situations identifiées sont :
L’urgence – Concrètement, l’urgence peut être assimilée à un danger immédiat, nécessitant d’agir rapidement. Son appréciation résulte d’une analyse au cas par cas, en fonction de la situation, par la sage-femme. Ainsi, dès que la sage-femme identifie que la situation de son/sa patiente est urgent et donc nécessite son intervention rapide, elle ne peut refuser la prise en charge.
A titre d’illustration, dans une décision, le juge disciplinaire a considéré que « l’urgence vitale » était caractérisée dans le cadre d’un acte de transfusion et a rappelé que « le professionnel de santé ne peut en effet invoquer sa clause de conscience notamment s’il existe une urgence vitale pour le patient » [16]. Par ailleurs, dans une autre affaire, il a été apprécié que le danger immédiat exigeait la réalisation de soins nécessaires, la continuité des soins n’a donc pas été assurée lorsque la sage-femme s’est écartée pour laisser intervenir les pompiers et le SMUR[17].
L’interdiction de refuser des soins en situation d’urgence est en corrélation avec le respect des « obligations d’assistance », citées dans le présent article du Code de déontologie[18].
Les motifs discriminatoires – Les raisons justifiant le refus de soins ne peuvent avoir un caractère discriminatoire, dans la mesure où cela est illégal : « Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins » [19].
La discrimination se manifeste par le traitement défavorable d’une personne en raison de critères précis sur lesquels aucune distinction ne peut être faite, ces derniers étant déterminés par le Code pénal[20]. Par exemple, refuser la prise en charge d’un patient, car ce dernier est bénéficiaire de la CMU, est interdit[21].
En tout état de cause, précisons qu’une procédure particulière est prévue en cas de refus de soins discriminatoire[22] : la plainte disciplinaire peut être adressée indistinctement au CDOSF ou à la CPAM et une conciliation spécifique est mise en œuvre[23] .
Exemples jurisprudentiels :
- Les faits : Un médecin acceptait la première consultation des patients bénéficiant de la CMU, puis refusait d’avance les consultations futures en déchirant systématiquement les feuilles de soins, pour des raisons personnelles tirées de l’aversion au système du tiers payant. Il a été rappelé que les médecins sont tenus de se conformer et d’appliquer le système de la couverture maladie universelle, leur opinion personnelle à l’égard de cette institution légale ne saurait être considérée comme “une raison professionnelle ou personnelle” au sens des dispositions relatives au refus de soins.
La sanction : interdiction temporaire d’exercice pour une durée de 3 mois, dont 1 mois avec sursis (CDPI, Ordre des médecins, 25 septembre 2009, n°10289).
- Les faits : En n’ayant pas pris contact avec l’hôpital pour organiser l’accueil de la patiente en cas de confirmation d’accouchement par le siège – en vue d’assurer la continuité de la prise en charge de la patiente -, elle a méconnu l’obligation d’assurer la continuité des soins.
La sanction : radiation (CDPI, Ordre des sages-femmes, 17 juin 2010, n°11).
[1] Article L.2212-8 du CSP
[2] CDPI, Ordre des sages-femmes, 9 décembre 2021, n° 202160
+ cas commenté dans le contact n°72
[3] Article R.4127-308 du CSP
[4] Article R.4127-320 du CSP
[5] CDPI, Ordre des sages-femmes, 9 décembre 2021, n° 202160
[6] Article R.4127-342 du CSP relatif à la consultation d’un autre professionnel de santé
[7] CDN, Ordre des médecins, 31 mars 2021 n°14442
[8] CDN, Ordre des médecins, 24 janvier 2017, n°12827
[9] CDN, Ordre des médecins, 22 décembre 2020, n°14525
[10] Article L.1110-12 du CSP
[11] Article L.1110-4 du CSP
[12]Pour plus d’informations, veuillez consulter le commentaire de l’article 4 du CSP, relatif au secret professionnel
[13] CDPI, Ordre des sages-femmes, 19 mai 2017, n° 201607
[14] CDN, Ordre des sages-femmes, 22 octobre 2021, n° DC 53
[15] Article R4127-325 du CSP
[16] CDPI, Ordre des sages-femmes, 9 décembre 2021, n° 202160
+ Décision commentée contact n°72
[17] CDN, Ordre des sages-femmes, 22 octobre 2021, n° DC 53
[18] Article R.4127-311 du CSP
[19] Article L.1110-3 du CSP, prévu également par ancien article R4127-325 du CSP
[20] Articles 225-1 et suivants du Code pénal
[21]CDN, Ordre des médecins,25 septembre 2009, n°10289
[22] Articles L1110-3 articles R1110-8 et suivants du CSP (créés par le décret n°2020-1215 du 2 octobre 2020 et applicables depuis le 5 janvier 2020)
[23] Pour plus d’information, veuillez consulter notre site internet : https://www.ordre-sages-femmes.fr/ordre/les-refus-de-soins/
