Le présent article du Code de déontologie a vocation à établir les droits des patientes mineures et des patientes majeures protégées lors de leur prise en charge par la sage-femme.
En effet, si l’information[1] et le consentement[2] des patients sont des préalables nécessaires à tout acte médical, ils disposent sans équivoque d’un régime spécifique dans ces deux situations. Cela s’explique par le fait que ces personnes ne disposent pas de la capacité d’exercice des droits, au sens juridique.
En tout état de cause, sans qu’il n’y soit fait directement référence, le présent article du Code de déontologie est en cohérence avec la législation en vigueur : d’une part, avec le Code civil – garantissant des dispositions spécifiques pour les personnes ne pouvant exercer leurs droits[3] – et d’autre part, avec le Code de la santé publique, particulièrement les articles relatifs au droit à l’information et au consentement.
Ainsi, l’intégration de dispositions spécifiques pour ces patients permet de clarifier les modalités de la prise en charge médicale réalisée par la sage-femme. De surcroît, cela permet de renforcer les droits des patients en conférant une valeur déontologique aux dispositions précitées.
- La prise en charge du patient mineur
Les patients concernés – La majorité, ayant été fixée à 18 ans, le mineur est la personne ayant un âge inférieur à 18 ans[4]. Toutefois, une exception existe : Sur décision du juge ou par le mariage, le mineur émancipé peut accomplir seul les actes de la vie civile, et le cas échéant, consent seul à l’acte médical[5].
Principe : les dispositions spécifiques – La situation nécessite l’intégration d’un tiers à la relation de soins « sage-femme/ patient » : le ou les titulaires de l’autorité parentale participent aux décisions relatives à sa santé[6].
1/ Le rôle des titulaires de l’autorité parentale- Concrètement, la sage-femme doit leur communiquer l’ensemble des informations relatives à la santé et/ou aux décisions médicales concernant le patient mineur. De surcroît, leur consentement est nécessaire à la réalisation de tout acte médical.
Au demeurant, les titulaires de l’autorité parentale sont identifiés comme tels, selon la situation familiale : les parents, un parent ou encore le tuteur du mineur (représentant légal, en l’absence de titulaire de l’autorité parentale)[7].
Précisons que, lorsque les deux parents sont titulaires de l’autorité parentale, la sage-femme doit en amont s’interroger sur la nécessité d’obtenir ou non leur consentement respectif. En effet, une distinction existe selon la nature de l’acte envisagé : selon le caractère usuel ou non-usuel de l’acte[8]. Dès lors, le consentement d’un seul des titulaires de l’autorité parentale est suffisant lorsque l’acte est qualifié d’usuel, défini comme un acte de la vie courante, sans gravité particulière. A contrario, le consentement des deux titulaires est obligatoire lorsque l’acte est non-usuel, entendu comme un acte d’une certaine gravité.
Toutefois, aucune liste exhaustive n’est établie, l’appréciation du caractère usuel de l’acte revient donc à la sage-femme, au cas par cas. La jurisprudence a précisé que cette appréciation se faisait au regard de la nature de l’acte, des caractéristiques du patient (en particulier de son âge) et de l’ensemble des circonstances dont elle a connaissance[9]. A titre d’illustration, les vaccins non-obligatoires ne sont pas systématiquement qualifiés d’actes non-usuels, alors que les vaccins obligatoires sont qualifiés d’actes usuels en raison de leur caractère impératif[10].
2/ La place du patient mineur dans la prise de décision médicale – Ce dernier n’est pas pour autant exclu de la relation de soins. D’une part, les mineurs ont le droit de recevoir les informations relatives à leur santé[11]. D’autre part, le consentement de la personne mineure doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision, et ce « de manière adaptée au degré de maturité »[12]. Au demeurant, le présent article du code de déontologie précise que, dans tous les cas, la sage-femme doit tenir compte de l’avis du patient mineur.
Néanmoins, les dispositions applicables n’imposent pas que le consentement du patient soit « obtenu ». Autrement dit, l’accord du patient mineur n’est pas un préalable obligatoire à la réalisation de l’acte médical, alors que celui d’un ou des titulaires de l’autorité parentale l’est. Cela signifie, qu’en cas de désaccord entre eux, l’avis du/ des titulaire(s) de l’autorité parentale prévaut (sauf exceptions, ci-dessous).
Les exceptions-Par dérogation, certaines situations ne nécessitent pas le recueil et/ou l’obtention du consentement des titulaires de l’autorité parentale, le cas échéant, permettant au patient mineur de consentir seul. Elles sont établies comme tels :
1/ L’urgence- Cela s’entend comme une situation de danger immédiat, ou tout au moins, une situation nécessitant d’agir rapidement. Si la sage-femme estime que cette situation est caractérisée, alors elle doit donner les soins nécessaires à la patiente, sans devoir attendre le consentement des titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur. Cela est en lien avec son obligation d’assistance en cas de péril imminent[13].
2/ Le refus, par le/les titulaires de l’autorité parentale, d’un traitement pouvant entraîner des conséquences graves sur la santé du patient mineur[14] – Dans cette situation, le/les titulaires de l’autorité parentales ont été informés, mais ils refusent de donner leur consentement. Même si cela ne constitue pas un danger immédiat pour le mineur, le refus peut être analysé comme un risque futur et prévisible et pouvant présenter une certaine gravité. Il revient également à la sage-femme d’apprécier au cas par cas si cette disposition est applicable. Si cette dernière y répond par l’affirmative, les soins « indispensables » doivent être donnés par la sage-femme. Sans être défini par le législateur, il peut s’agir des soins nécessaires à préserver la santé.
3/ En cas d’opposition du mineur à la consultation des titulaires du/des titulaires l’autorité parentale, pour les actes qui s’imposent pour sauvegarder la santé de la personne mineure[15] – Dans cette situation, le/les titulaires de l’autorité parentale ne sont pas informés de l’acte envisagé puisque le mineur s’y oppose. Précisons qu’aucune liste des actes s’imposant pour sauvegarder la santé n’est déterminée, la sage-femme devant une fois encore apprécier au cas par cas cette nécessité. Néanmoins, il est possible de considérer que les actes concernés ne visent pas les soins de confort (« soins facultatifs »). Ainsi, si l’acte envisagé correspond à cette catégorie, que le mineur s’oppose à la consultation du/ des titulaire(s) de l’autorité parentale et qu’il maintient cette opposition après que la sage-femme ait essayé d’obtenir son accord, cette dernière pourra réaliser l’acte envisagé. Toutefois, la mineure doit être accompagnée d’une personne majeure de son choix. Précisons que sur ce même fondement, le titulaire de l’autorité parentale ne pourra accéder au dossier médical du mineur lorsque ce dernier s’est opposé à leur consultation[16].
4/ Pour certains actes et certaines prescriptions identifiés- En ce qui concerne le champ de compétences des sages-femmes, sont visés :
-La prescription, la délivrance et l’administration de la contraception. En effet, le secret de ces informations est garanti au mineur, entrainant l’absence d’information des titulaires de l’autorité parentale et l’absence de recueil du consentement[17].
–L’interruption volontaire de grossesse (IVG). Le recueil du consentement du/des titulaires de l’autorité parentale peut être outrepassé si la mineure souhaite garder le secret et s’oppose à leur consultation ou s’ils ont été consultés, mais que leur consentement n’est pas obtenu. Dans ce cas, la patiente mineure doit être accompagnée d’une personne majeure de son choix[18].
-Le dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST). Premièrement, dans le cadre du dépistage réalisé par le biais d’un test rapide d’orientation diagnostique (réalisé dans les établissements de services de santé) : si le dépistage s’impose pour sauvegarder la santé d’une personne mineure et que cette dernière s’oppose à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale puis maintient son opposition, le dépistage peut être réalisé sans le consentement des titulaires de l’autorité parentale. La personne mineure doit être accompagnée d’une personne majeure de son choix[19]. Par ailleurs, les centres de santé sexuelle prennent en charge la prévention, le dépistage et le traitement des maladies transmises par voie sexuelles, et ce de manière anonyme[20].
La prise en charge du patient majeur protégé
Les patients concernés- Le présent article du Code de déontologie vise la personne majeure « faisant l’objet d’une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne ».
Précisons que l’article précité ne fait pas de distinction selon les mesures de tutelle, de curatelle ou de sauvegarde de justice. En effet, de multiples régimes de protections juridiques existent, mais le présent article s’applique spécifiquement aux majeurs disposant de mesures de protection liées à la représentation de la personne (et écarte celles qui concernent les biens, par exemple). Dans cette situation, une personne chargée de la mesure de la protection est désignée en cette qualité par le juge des tutelles.
Par conséquent, sans pour autant devoir connaître les spécificités de chaque régime de protection, la sage-femme devra disposer d’une certaine vigilance lorsque la patiente bénéficie d’une mesure de protection juridique. Il est préconisé de s’assurer au préalable de la mesure de protection en cause afin de définir la conduite à tenir.
Les dispositions spécifiques de principe – La situation nécessite l’intégration d’un tiers à la relation de soins « sage-femme/ patient » pour la participation aux décisions relatives à sa santé, en l’occurrence la personne chargée de la mesure de protection.
1/Le rôle de la personne chargée de la mesure- D’une part, cela signifie que les informations relatives à sa santé ou aux décisions médicales doivent être communiquées à la personne chargée de la mesure de représentation à la personne[21].
D’autre part, le consentement de cette personne sera requis dans un cas : lorsque la personne majeure bénéficiant d’une mesure de représentation relative à la personne n’est pas apte à exprimer sa volonté[22]. Il revient à la sage-femme d’apprécier si la majeure protégée est apte à exprimer sa volonté. Ainsi, si elle est apte, le consentement de la personne chargée de la mesure n’est pas requis.
Par ailleurs, s’il est établi que les dispositions précitées s’appliquent uniquement aux majeurs disposant d’une mesure de représentation relative à la personne, une spécificité existe concernant la mesure d’assistance à la personne. La personne chargée de cette protection peut être informée uniquement si le majeur protégé y consent expressément[23]. Autrement dit, la sage-femme doit au préalable informer la patiente sur les données relatives à sa santé et obtenir son accord pour informer la personne chargée de la mesure de protection. Mais, le consentement de la personne en charge de la mesure ne sera pas pour autant requis.
2/La place du patient majeur protégé dans la prise de décision médicale – D’une part, la personne majeure protégée doit être informée par la sage-femme, l’information devant être « adaptée à la capacité de compréhension »[24].
D’autre part, si l’avis du majeur protégé sous mesure de représentation relative à la personne n’est pas écarté, la nécessite de recueillir son consentement dépend donc de l’aptitude à exprimer sa volonté (en corrélation avec la place de la personne en charge de la mesure) :
-Si le majeur protégé est apte à exprimer sa volonté : seul le consentement de la personne majeure protégée est nécessaire. Ainsi, le consentement de la personne en charge de la mesure en question n’est pas requis. Il est d’ailleurs précisé que le patient peut, au besoin, être assisté de la personne chargée de sa protection.
-Si le majeur protégé n’est pas apte à exprimer sa volonté : la sage-femme doit donc obtenir le consentement de la personne en charge de la mesure de représentation. Néanmoins, cette dernière doit tenir compte de l’avis de la personne majeure protégée. La sage-femme doit veiller à ce que l’avis de la patiente majeure soit pris en compte « dans toute la mesure du possible » selon le présent article.
Les exceptions– Des dérogations spécifiquement prévues par la loi permettent à la sage-femme de se dispenser du recueil du consentement de la personne en charge de la mesure de représentation relative à personne, en principe nécessaire lorsque le majeur n’est pas apte à exprimer sa volonté.
1/ En cas d’urgence-Lorsque la sage-femme estime que le patient est en danger immédiat, cette dernière doit donner les soins nécessaires au patient, sans devoir attendre le consentement de la personne représentant la majeure protégée. Il revient à la sage-femme d’apprécier la situation au cas par cas, l’urgence pouvant être analysée comme une situation de danger immédiat, ou tout au moins une situation nécessitant d’agir rapidement. Cela est en lien avec son obligation d’assistance en cas de péril imminent[25].
2/ Le refus, par la personne chargée de la mesure, d’un traitement pouvant entraîner des conséquences graves sur la santé du patient majeur protégé[26] – Dans cette situation, la personne chargée de la mesure est informée, mais refuse de donner son consentement. Même si cette situation ne constitue pas un danger immédiat pour le majeur, elle peut être analysée comme un risque futur et prévisible, représentant une certaine gravité. Il revient également à la sage-femme d’apprécier au cas par cas au regard de la situation si cette disposition est applicable. Si cette dernière y répond par l’affirmative, les soins « indispensables » doivent être donnés par la sage-femme, pouvant être identifiés comme les soins nécessaires pour préserver la santé.
3/ En cas de désaccord entre le majeur protégé et son représentant sur la décision médicale à prendre – Cela vise la situation où le consentement de la personne en charge de la mesure de représentation relative à la personne est requis – lorsque la personne protégée n’est pas apte à exprimer sa volonté – mais que la personne protégée n’est pas d’accord avec son choix. Dans ce cas et en l’absence d’urgence, le juge des tutelles peut être saisi (par la personne protégée, son représentant ou se saisir d’office) afin de trancher[27]. Ainsi, la sage-femme doit attendre la décision du juge avant de réaliser l’acte médical, et le cas échéant, s’y conformer. Elle n’aura donc pas de rôle dans la prise de décision.
Exemples jurisprudentiels :
- Les faits : L’absence d’information du père sur la prise en charge par le praticien (pédopsychiatre), alors qu’il ne s’agit pas d’un acte usuel en application de l’article 372-2 du Code civil, est contraire aux dispositions relatives à la prise en charge des patients mineurs.
La sanction : Blâme (CDN, Ordre des médecins, 22 juillet 2020, n°13950).
- Les faits : Les praticiens qui ont donné les soins indispensables à un enfant (transfusion sanguine) malgré le refus des parents n’ont pas commis aucune faute, dans la mesure où il présentait des signes cliniques de péril vital imminent et où aucun produit de substitution n’était disponible dans le département (CAA Bordeaux, 4 mars 2003, n°99BX02360).
[1] Article R.4127-332 du CSP
[2] Article R.4127-331 du CSP
[3] Articles 414 et suivants du Code civil
[4] Article 388 du Code Civil
[5] Articles 413-6 et 413-7 du Code civil
[6]Article 371-1 du Code Civil
[7]Article 373-5 du Code Civil
[8] Article 372-2 du Code Civil
[9] CE, 4 octobre 2019, n° 417714
[10] CDN, Ordre des médecins, 20 février 2018, n°13121
[11] Article L.1111-2 du CSP
[12] Articles L.1111-2 et L.1111-4 du CSP
[13] Article R.4127-317 du CSP
[14] Article L.1111-4 du CSP
[15] Article L1111-5 du CSP
[16] Décision du Défenseur des droits,19 janvier 2016, MSP-2016-005
[17] Article L.5134-1 du CSP
[18] Article L.2212-7 du Code de la santé publique
[19] Article L.6211-3-1 du CSP
[20] Article L.2311-5 du CSP
[21]Article L1111-2 du CSP
[22] Article L1111-4 du CSP
[23] Article L1111-2 du CSP
[24] Ibid.
[25] Article R.4127-317 du CSP
[26] Article L.1111-4 du CSP
[27] Article 459 du Code Civil
