Le présent article du Code de déontologie réaffirme la place des patients dans leur relation de soins avec les professionnels de santé : concrètement, lors de la prise en charge, l’accord du patient est un préalable nécessaire à la réalisation de tout acte ou soin.
Force est de constater que les fondements juridiques protégeant le consentement des individus aux soins sont nombreux : d’une part, il se rattache au respect des droits à la vie privée et familiale, inscrit à l’article 8 de la convention européenne des droits de l’Homme[1]. D’autre part, il est également lié au droit à l’intégrité du corps humain, au sens de l’article 16-3 du Code civil[2]. Enfin, il est au nombre des libertés fondamentales de l’individu, reconnu comme tel dans notre système normatif[3].
Par ailleurs, le consentement est directement intégré au sein de la partie relative au droit des patients dans le Code de la santé publique à l’article L1111-4 : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. […] aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ». D’ailleurs, l’article précité est directement évoqué dans le présent article du Code de déontologie.
Bien que ce droit soit garanti aux patients par une multiplicité de normes, l’intégration du consentement dans le présent code permet de lui conférer également une valeur déontologique, directement opposable aux sages-femmes, renforçant alors les droits des patients.
- Principe : le recueil du consentement du patient, préalable indispensable à l’intervention de la sage-femme
Champ d’application du consentement– Il est nécessaire de déterminer à quelles étapes de la prise en charge ce principe a vocation à s’appliquer : si l’article L.1110-4 vise « les décisions concernant sa santé », le présent article du Code de déontologie cible précisément « les actes médicaux » et les « traitements ».
-L’acte médical : Il s’entend largement, car il vise tout acte réalisé par une sage-femme, qu’il s’agisse d’un acte de diagnostic ou encore d’un acte de prévention. Le consentement du patient est donc nécessaire quelle que soit la nature de l’acte médical. Par exemple, il est un préalable obligatoire à la réalisation d’un test VIH, reconnu par la jurisprudence[4].
Précisons que les caractéristiques et les modalités relatives à la réalisation de l’acte sont également soumises au consentement du patient. En effet, la jurisprudence a admis que le changement d’une caractéristique ne peut être décidé sans le consentement préalable du patient, même si la finalité de l’intervention est la même[5]. Cela est aussi le cas pour la participation à la consultation des étudiants ou d’autres professionnels de santé, cela étant d’ailleurs expressément prévu par la législation[6].
Sans équivoque, le consentement doit être recueilli distinctement pour chaque acte, sans qu’il ne soit possible de présumer qu’il s’applique à l’ensemble de la prise en charge.
– Le traitement : Il est lié au droit de prescription et concerne donc les médicaments, les dispositifs médicaux et les vaccins pour les sages-femmes. Précisons que, de la même manière, la surveillance d’un traitement nécessite également le consentement du patient.
Toutefois, le consentement n’induit pas un droit pour le patient de choisir son traitement. En effet, selon la jurisprudence, ce droit n’est consacré ni par les textes relatifs au consentement, ni par ceux relatifs au droit de recevoir les soins les plus appropriés[7].Concrètement, le patient est en droit de refuser la réalisation d’un acte ou la prescription d’un traitement, mais ne peut exiger de la sage-femme un autre acte ou traitement qu’il aurait lui-même déterminé.
La manifestation du consentement– La patiente doit formuler son accord de manière :
Claire : Il ne doit pas y avoir de doute ou de confusion sur son accord ;
Explicite : L’absence de réponse vaut refus, il ne peut être implicite. Concrètement, cela implique que la sage-femme informe le patient, veille à sa bonne compréhension puis lui demande manifestement son accord préalablement à la réalisation de l’acte.
Ainsi, sans équivoque, la sage-femme ne peut décider de réaliser un autre acte en cours d’intervention en s’affranchissant de l’accord de la patiente. Par exemple, cela a été rappelé dans le cadre de la réalisation d’une ligature des trompes au cours d’une césarienne, réalisée par un médecin afin d’éviter toute nouvelle grossesse à risque, alors qu’il n’a pas été sollicité pour cette intervention et que l’acte n’était pas destiné à prévenir un danger immédiat[8]. [En cas de danger immédiat, cf. Paragraphe relatifs aux exceptions]
Oral : En principe, la réglementation en vigueur n’impose pas de formalisme particulier, comme le recueil par écrit. Néanmoins, si le recueil du consentement à l’oral suffit, il est tout de même préconisé d’inscrire cette information dans le dossier médical, afin d’assurer la traçabilité des informations. En effet, en cas de contentieux, cela permettra à la sage-femme d’apporter la preuve qu’elle a bien recueilli le consentement du patient, cette preuve pouvant être rapportée par tout moyen (inscription dans le dossier médical, lettre de liaison, témoignage, écrit etc.)
Par exception, la réalisation de certains actes nécessite un accord par écrit ; en ce qui concerne les actes inhérents à la profession de sages-femmes, on peut citer l’interruption volontaire de grossesse[9].
Les caractéristiques du consentement– A la lecture du présent article du Code de déontologie[10], et particulièrement de l’alinéa 1, l’accord doit être :
1/Libre. Cela signifie qu’il doit être donné de plein gré par le patient, sans être obtenu par la contrainte ou par la force. En ce sens, un tiers – ou la sage-femme elle-même – ne peut forcer la décision du patient et doit respecter sa volonté ;
2/Eclairé. Cela nécessite une information complète sur l’acte ou le traitement et ses modalités. De surcroît, cela sous-entend que la patiente ait reçu une information de manière adaptée, à des fins de compréhension. Par exemple, si la sage-femme ne donne pas d’explication sur l’acte concerné ou encore omet de transmettre des informations à la patiente, le consentement ne pourra être considéré comme éclairé. Ainsi, le droit à l’information[11] et le principe du consentement sont intimement liés, dans la mesure où le premier est un préalable nécessaire au deuxième. Autrement dit, à défaut d’information, le consentement serait vicié[12].
3/ Révocable. Cela implique que la patiente peut le retirer à tout moment. Il en résulte que le patient doit être informé de cette faculté, afin que son droit soit effectif[13].
Les conséquences de l’absence du consentement du patient– Lorsque le patient refuse – explicitement ou implicitement- un acte ou un traitement, la conduite que doit tenir la sage-femme est précisée par l’alinéa 2 du Code de déontologie[14] :
1/Respect de la décision du patient– En principe, la sage-femme ne peut aller contre la volonté du patient, et le cas échéant, passer outre son refus en réalisant l’acte. De la même manière, cela écarte l’obtention du consentement par la contrainte ou par la force ; à défaut, le consentement serait vicié. Par ailleurs, la sage-femme ne peut manifester un quelconque jugement sur la décision du patient et doit, à l’inverse, disposer d’égard et de correction. Cette disposition est liée au principe du libre choix du patient[15].
2/ Information sur les conséquences- Une fois encore, une information complète du patient est nécessaire et orientée sur les conséquences médicales. Elle doit bien entendu être claire et adaptée, mais également objective (dépourvue de jugement). Dans ce cadre, la sage-femme ne peut prendre acte du refus de soins formulé par le patient sans l’informer des risques graves encourus[16]. Néanmoins, la sage-femme n’est pas pour autant liée à une « obligation de résultat » ; c’est-à-dire qu’elle n’est pas tenue de réussir à convaincre son patient[17].
3/En cas de danger, la réitération du recueil du consentement est nécessaire – En effet, l’article L.1111-4 du Code de la santé publique dispose que « si, par sa volonté de refuser ou d’interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical ». Concrètement, lorsque le patient a refusé l’acte mais que la sage-femme estime qu’il est en danger, elle doit redemander explicitement l’accord du patient pour la réalisation de l’acte ou la prescription du traitement, après un délai qu’elle apprécie en conscience en fonction de la situation. [En cas de danger immédiat, cf. Paragraphe relatif aux exceptions]
- Les exceptions au principe du consentement
Manifestement, des dérogations à l’obtention du consentement préalable du patient sont admises dans certaines situations. S’agissant d’exceptions, les situations sont donc identifiées et le régime qui leur est applicable est précisé : selon la situation, soit l’inclusion d’un tiers sera nécessaire (paragraphes 1 et 2), soit à l’inverse, la sage-femme agit seule (paragraphe 3).
Les situations nécessitant le consentement d’un tiers : le patient est en incapacité juridique d’exercer ses droits. C’est le cas dans deux situations identifiées et prévues par le Code de la santé publique (autre article du code de déontologie)[18] :
1/Le patient est mineur : Les décisions relatives à la santé, la sécurité et l’éducation de l’enfant reviennent aux titulaires de l’autorité parentale, c’est-à-dire aux deux parents, à un parent ou, à défaut, au tuteur du mineur, selon la situation. Leur consentement est, en principe, nécessaire. Etant précisé, que pour les actes usuels seul le consentement d’un des représentants légaux est requis, le consentement de l’autre étant présumé. A l’inverse, pour les actes non usuels, le consentement des deux parents est nécessaire.
L’avis du patient mineur, quel que soit son âge, n’est pas pour autant exclu : la sage-femme doit en tenir compte et rechercher son consentement.
2/ les personnes majeures protégées bénéficiant d’une mesure de représentation relative à la personne et n’étant pas en mesure d’exprimer leur volonté : Au préalable, il revient à la sage-femme de s’assurer que le patient bénéficie de cette mesure de protection et d’apprécier si le majeur protégé est apte à exprimer sa volonté. S’il ne l’est pas, le consentement ou l’autorisation de la personne chargée de la représentation de la personne doit être au préalable obtenu avant la réalisation d’un acte médical. De la même manière, l’avis du patient n’est pas pour autant exclu : la sage-femme doit en tenir compte et rechercher son consentement.
La situation nécessitant la consultation d’un tiers : le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté. Cela recouvre notamment les situations où le patient est inconscient ou dans l’impossibilité de donner un consentement éclairé. Dès lors, la sage-femme doit consulter préalablement un tiers. Cette consultation est obligatoire, sauf en cas d’urgence et d’impossibilité.
Par suite, le tiers doit être informé de la situation médicale du patient et son avis doit lui être demandé, afin de rendre compte de la volonté de ce dernier. Toutefois, « la consultation » ne signifie pas que son accord est nécessaire pour l’intervention.
Le tiers identifié dans cette situation est « la personne de confiance », personne désignée au préalable par le patient. A défaut, les personnes consultées sont « la famille » ou les « proches ».
La situation permettant de passer outre le consentement : le patient est en danger immédiat. Précisons tout d’abord que cette exception est admise par la jurisprudence, sans être prévue par des textes législatifs ou réglementaires. Dès lors, l’application de cette dérogation particulière est liée à une situation de danger immédiat, résultant d’une appréciation au cas par cas en fonction de la situation par la sage-femme.
D’une part, il est établi que, lorsque le consentement du patient n’a pas pu être recueilli et que ce dernier est en situation d’urgence ou d’impossibilité, les soins nécessaires à sa survie peuvent lui être prodigués[19]. Ce postulat est en cohérence avec l’obligation d’assistance de la sage-femme, en cas de péril imminent[20].
De surcroît, la situation interroge davantage lorsque le patient avait antérieurement refusé l’acte médical. Or, selon la jurisprudence ; les professionnels de santé pourraient réaliser l’acte en dépit de ce refus lorsque la situation est « extrême », que l’acte est indispensable à sa survie, proportionné à son état et réalisé dans le seul but de sauver le patient[21]. Précisons que la jurisprudence vise parfois les « situations extrêmes », la « nécessité évidente » ou encore le « danger immédiat »[22], l’ensemble de ces notions converge vers des situations d’urgence vitale.
Exemples jurisprudentiels :
- Les faits : Si le praticien a produit un document intitulé “consentement éclairé” signé par le patient, il est constaté qu’il n’avait pas pour objet de recueillir le consentement de ce dernier, puisqu’il était postérieur aux interventions, mais d’opérer une décharge de responsabilité du praticien quant aux choix assumés de sa patiente. Il a manqué à l’obligation de recueillir le consentement préalable éclairé du patient.
La sanction : Blâme. (CDN, Ordre des médecins, 9 avril 2019, n°13581)
- Les faits : Si le praticien soutient avoir obtenu le consentement oral du patient, il n’apporte aucun commencement de preuve établissant le recueil du consentement éclairé sur les actes à effectuer, un tel manquement méconnaît les dispositions relatives au consentement.
La sanction : Avertissement. (CDPI, Ordre des masseurs-kinésithérapeutes, 28 janvier 2014, n° LOR 008-2013).
[1] CEDH,2 juin 2009, n°31675/04
[2] Cass. civ.2eme,19 mars 1997, n°93-10.914 P
[3] TA Rennes, 18 juin 2012, n°1202373
[4] CA Paris, 20 février 1992
[5] Cass. Civ. 1ere, 14 janvier 1992
[6] Article L1111-4 du CSP
[7] CE, 26 juillet 2017 n°412618 A ; CE,27 juillet 2018 n°422241 B
[8] Cass.Civ 1ere, 11 octobre 1988, n°86-12.832 P
[9]Article L.2212-5 du CSP
[10] Également prévu par l’article L.1111-4 du CSP
[11] Article R.4127-332 du CSP
[12] Cass. 28 janvier 1942, Parcelier c/Teyssier
[13] Pour plus d’information, veuillez consulter la revue contact n°71, disponible sur notre site internet – Lettre juridique et cas de jurisprudence relatif au « consentement ».
[14] En cohérence avec l’article article L.1111-4 du CSP : « toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité ».
[15] Articles R.4127-341 et 342 du CSP
[16] Cass. Civ 1ere, 15 novembre 2005, n°04-18.180 P
[17] Cass, Civ 1ere,18 janvier 2000, 97-17-116 P
[18] Articles L.1111-4 et R.4127-334 du CSP. Pour plus d’informations sur ces situations, veuillez consulter les commentaires de l’article R.4127-334 du CSP.
[19] CE, 31 janvier 1964, Delle Bruchet
[20] Prévu par l’article R.4127-317 du CSP
[21] CE, 26 octobre 2001,n°198546 A, Madame Senanayaké; CE, 16 août 2002, n°249552 A, Madame Feuillatey
[22] Cass. Civ, 1ere,11 oct.1988 n°86.12.832 P
