Art. R. 4127-321 : Diagnostic

Le diagnostic peut être défini comme le temps de l’acte médical permettant d’analyser la situation médicale du patient, et notamment d’identifier la nature et la cause de l’affection dont un patient est atteint. L’élaboration du diagnostic a pour premier objectif la prise en charge appropriée du patient. C’est donc une étape cardinale mais qui peut s’avérer parfois difficile, même pour les sages-femmes les plus aguerries.

1. L’élaboration du diagnostic

Lorsqu’elle élabore son diagnostic, la sage-femme doit faire preuve du plus grand soin. Concrètement, la sage-femme doit prendre le temps – par exemple, lors de la consultation – pour examiner le patient de manière consciencieuse, afin d’évaluer précisément les symptômes dont il fait état et de déterminer la prise en charge la plus adaptée. Cela suppose que la sage-femme accorde du temps à son patient, lui pose les questions adaptées, l’examine de façon méticuleuse et mène des investigations approfondies pour élaborer son diagnostic sans commettre d’erreur.

Les situations d’urgence n’exonèrent pas totalement la sage-femme de cette obligation, qui se doit d’évaluer la situation avec réactivité tout en proposant un diagnostic le plus adapté au regard des circonstances particulières.

Naturellement, des erreurs de diagnostics sont possibles. Toutefois, l’erreur de diagnostic n’est pas nécessairement fautive sauf à démontrer qu’elle résulte d’une négligence. Les juges justifient parfois le caractère non fautif de l’erreur de diagnostic en soulignant les circonstances particulières qui entouraient l’acte médical, telles que l’urgence, les difficultés particulières d’interprétation des symptômes, lorsque l’état des connaissances scientifiques à l’époque des faits rendaient le diagnostic très difficile…

Les fautes ayant trait au diagnostic peuvent être classées en trois catégories :

• Celles commises lors de l’analyse des symptômes observés ;
• Celles résultant de la mise en œuvre de moyens d’investigation insuffisants et enfin ;
• Celles consistant à ne pas s’entourer de l’avis éclairé d’autres professionnels face à un diagnostic difficile ;

1. Les moyens auxquels la sage-femme doit recourir pour élaborer son diagnostic

Comme précisé par l’article, la sage-femme peut recourir à plusieurs moyens pour élaborer son diagnostic avec soin.

En premier lieu, la sage-femme doit s’appuyer sur des méthodes scientifiques et professionnelles adaptées ce qui suggère que la sage-femme dispose des équipements nécessaires et pratiques à l’élaboration de son diagnostic (exemple : monitoring, échographies) mais également des connaissances théoriques et pratiques (cf. développement professionnel continu, article R.4127-305). Dans ce cas le défaut d’élaboration du diagnostic avec le plus grand soin peut aussi s’identifier si la sage-femme n’a pas procédé à des examens ou des tests complémentaires ou encore qu’elle ait procédé à une mauvaise interprétation/analyse de résultats n’appelant aucune difficulté etc.

En second lieu, l’article invite la sage-femme à solliciter le concours approprié pour élaborer son diagnostic. Concrètement, si la sage-femme rencontre des difficultés à élaborer son diagnostic, elle peut demander conseil auprès de consœurs et/ou d’autres professionnels de santé, solliciter l’expertise d’un professionnel avisé sur le cas rencontré, demander un second avis etc. Ce deuxième moyen s’inscrit notamment dans le cadre de la consultation d’autres professionnels de santé (articles R.4127-40 et 42 du code) mais aussi dans le cadre du principe de confraternité (article R.4127-338) et des bons rapports entre professionnels de santé (article R.4127-341). D’ailleurs, l’absence de recours à un professionnel qui aurait la compétence pour se prononcer sur le cas présenté serait non seulement constitutif d’un dépassement de compétence pour la sage-femme (article R.4127-308) mais aussi d’un manquement à l’article R.4127-342 relatif à la consultation d’un autre professionnel de santé. Par exemple : une patiente présentant une grossesse pathologique. Dans ce cas la sage-femme peut identifier que la grossesse est pathologique, mais doit non seulement solliciter un médecin mais en plus renvoyer la patiente vers un médecin au risque de commettre un dépassement de compétences (en application des articles L.4151-1 et L.4151-3 du CSP, définissant le champ de compétences de la sage-femme).

Ainsi, l’élaboration du diagnostic est aussi appréciée au regard des choix de la sage-femme dans les méthodes employées pour élaborer ce diagnostic. Si la sage-femme n’a pas eu recours à un moyen adapté ou suffisant pour déterminer son diagnostic, elle sera alors susceptible de commettre un manquement déontologique.

Exemples jurisprudentiels :                           

• Les faits : Décès in-utero d’un fœtus. Il ressort du tracé cardiotocographique que l’enregistrement effectué présentait des anomalies du rythme cardiaque du fœtus. La lecture de ce tracé ne présentait pas des difficultés d’interprétation. Mme X n’a pas, à la lecture complète du tracé, établi le diagnostic qui s’imposait et orienté sans délai Mme Y vers un praticien gynécologue ou vers un établissement de soins. Elle admet d’ailleurs ne pas avoir consacré suffisamment de temps à la prise en compte des résultats du monitoring en raison d’un emploi du temps chargé.

La sanction : Interdiction temporaire d’exercer pendant trois mois assortis de deux mois avec sursis (CDPI, Ordre des sages-femmes, 10 février 2011, n°202002).

• Les faits : En l’espèce, la faute des deux cardiologues est établie, puisqu’ils ont affirmé que l’électrophorèse n’avait montré aucune dysglobulinémie, ce qui était erroné. Il est acquis que les deux cardiologues n’avaient pas lu les résultats de l’électrophorèse. Ils ont donc commis une faute d’imprudence et de négligence. Le diagnostic de myélome de stade I n’a été posé que 11 mois plus tard (Cour d’appel de Reims, Chambre civile, 1^ère section, 19 mars 2019, n° 16/02741).
• Les faits : Absence d’examen et de mise en place d’un ERCF alors qu’il y avait des saignements abondants avant l’accouchement. L’enfant est né en état de mort apparente par césarienne.

La sanction : Blâme (CDPI, Ordre des sages femmes, 22 décembre 2017, n°9).

• Les faits : Alors qu’elle suivait une patiente qui se plaignait constamment de douleurs diverses et, en particulier, abdominales, ne s’est à aucun moment donné les moyens de diagnostic qu’appelait l’état de cette patiente. En particulier, n’a procédé à aucune investigation approfondie par échographie, IRM ou scanner, ce qui lui a interdit de poser dans un délai raisonnable un diagnostic du cancer du pancréas.

La sanction : Interdiction d’exercer pendant 1 an (CDN, Ordre des médecins, 05 mai 2014, n°11659).

• Les faits : Dans le cadre d’une rupture prématurée de la poche des eaux, apparition de saignements supérieurs à des règles et absence de recours à un médecin alors que la situation d’urgence obstétricale le nécessitait.

La sanction : Interdiction temporaire d’exercer pendant une durée de trois mois dont un mois avec         sursis et injonction d’une obligation de formation (CDN, Ordre des sages-femmes, 13 mars 2019, n°38).

• Les faits : Devant les douleurs abdominales dont souffrait sa patiente, a fait pratiquer un premier scanner en janvier 2009, dans son compte rendu le radiologue préconisait un examen endoscopique. Sans suivre cette recommandation, a fait effectuer un deuxième scanner, avis lui étant à nouveau donné qu’il était nécessaire de procéder à un examen endoscopique. Considérant l’âge, les antécédents cardiaques de sa patiente, les résultats du second scanner, a estimé ne pouvoir donner suite à cette nouvelle recommandation. N’a sollicité aucun avis de spécialiste qui aurait pu l’éclairer sur le cas en présence et la conduite à tenir. Un scanner pratiqué en novembre 2009 a fait alors apparaître une tumeur colique occlusive avec métastases hépatiques et multifocales. La patiente décède peu après.

La sanction : Interdiction d’exercer temporaire d’une durée de 8 jours assortie d’un sursis de 8 jours (CDN, Ordre des médecins, 26 septembre 2013, n°11656).