Exercice de la profession : Introduction

Ces règles sont issues essentiellement :
- du Code de la santé publique
- du Code de déontologie des sages-femmes

Rappelons en effet que les dispositions du Code de déontologie s'imposent à toutes les sages-femmes inscrites au tableau de l'Ordre et les infractions à ces dispositions relèvent de la juridiction disciplinaire de l'Ordre. (art. 1er du Code de déontologie)

Ainsi, la déontologie est la même quel que soit le mode d’exercice ou de rémunération de la sage-femme, cette dernière devant avoir, pour souci primordial, l’intérêt de la santé de ses patientes et des nouveau-nés. Elle est soumise à toutes les règles déontologiques de sa profession : devoirs généraux, devoirs envers les patientes et les nouveau-nés, devoirs de confraternité, devoirs vis-à-vis des membres des autres professions de santé.

- des règles spécifiques liées à leur statut : statut de la fonction publique pour les agents de l’Etat, contrat de travail et convention collective pour les salariés, conventions signées avec les caisses d’assurance maladie et nomenclature des actes professionnels pour les sages-femmes libérales.Haut de page

Les sages-femmes dans le système de santé français

A – Le secteur hospitalier :

. Présentation :

Le secteur hospitalier français présente un paysage varié. Il fait en effet cohabiter des établissements de statuts juridiques différents combinant des modes d’organisation et de gestion, de financement et de participation aux missions de service public très différentes.

Cette diversité, héritée de l’histoire, reste encore très déterminante de l’organisation de l’offre de soins hospitalière et, en particulier, de la répartition des lits et de l’activité de soins.

Les deux secteurs, public et privé, se différencient sur certains points : étendue des missions, modalités de fonctionnement, équipements, type de clientèle, mode de rémunération. Ainsi, l'enseignement, la recherche, font partie des fonctions des hôpitaux publics qui ont, par ailleurs, l'obligation d'accueillir tous les malades, en particulier en urgence.Haut de page

. Les normes de fonctionnement des maternités des établissements hospitaliers publics et privés :

Depuis l'annonce de la politique de régionalisation des soins et les décrets sur la sécurité de la naissance du 9 octobre 1998, les réseaux de soins périnatals se mettent en place dans toutes les régions de France.

Cette organisation en réseau doit conduire à une orientation des femmes enceintes vers les maternités disposant de l'environnement médical maternel et pédiatrique nécessaire à leur prise en charge et à celle de leurs nouveau-nés, en fonction de leur niveau de risque. Si l'un des éléments majeurs de cette politique est l'orientation des femmes à risque d'accouchement prématuré vers les maternités de niveau III (service de réanimation néonatale dans l'établissement) ou de niveau II (service de médecine néonatale dans l'établissement), cette politique comprend aussi l'orientation des femmes à bas risque vers les maternités de niveau I (sans service néonatal dans l'établissement).

Le décret n°98-899 du 9 octobre 1998 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale et le décret n° 98-900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire lesdits établissements pour être autorisés à pratiquer l'obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale ont été publiés au Journal Officiel le 10 octobre 1998.Haut de page

L’article R. 712-88 du Code de la santé publique issu du décret n° 98-899 du 9 octobre 1998 dispose que l'autorisation d'obstétrique ne peut être accordée ou renouvelée, que si l'établissement justifie d'une activité minimale annuelle constatée, ou prévisionnelle en cas de demande de création, de 300 accouchements. Toutefois, elle peut exceptionnellement être accordée à titre dérogatoire lorsque l'éloignement des établissements pratiquant l'obstétrique impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population.

Les établissements qui ne sont plus autorisés à pratiquer l'obstétrique peuvent continuer à exercer des activités pré et postnatales sous l'appellation de "centre périnatal de proximité", en bénéficiant par convention du concours d'un établissement de santé pratiquant l'obstétrique. Le centre périnatal de proximité peut assurer les consultations pré et postnatales, les cours de préparation à la naissance, l'enseignement des soins aux nouveau-nés et les consultations de planification familiale. La convention avec l'établissement de santé permet la mise à disposition du centre périnatal de proximité de sages-femmes et d'au moins un gynécologue obstétricien ; elle est soumise à l'approbation du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.Haut de page

Les délais de mises en conformité des maternités sont fixés par le décret n° 98-899 du 9 octobre 1998.

Ainsi, selon les dates de notification des autorisations, les maternités devront se mettre en conformité avec les dispositions des deux décrets du 9 octobre 1998 entre le 10 octobre 2002, au plus tôt, (trois ans après le début de la période de réception des demandes d'autorisation) et le 10 octobre 2003, au plus tard (trois ans après la date limite pour accorder les autorisations).

Ce délai peut toutefois être porté à cinq ans pour la mise aux normes des locaux lorsque celle-ci nécessite un regroupement de sites (article 5).

Enfin, concernant le regroupement des unités d'obstétrique, de néonatologie et de réanimation néonatale des centres hospitaliers régionaux, celui-ci devra être réalisé dans un délai de 5 ans à compter de la publication du décret, soit au plus tard et également le 10 octobre 2003 (article 2 du décret n-98-900).Haut de page

L’article D. 712-84 issu du décret n°98-900 du 9 octobre 1998 dispose que le personnel intervenant dans le secteur de naissance ne peut être inférieur, à tout instant, aux effectifs suivants :

- pour toute unité d'obstétrique réalisant moins de 1 000 naissances par an, une sage-femme doit être présente et affectée en permanence dans le secteur de naissance ;

- au-delà de 1 000 naissances par an, l'effectif global des sages-femmes du secteur de naissance est majoré d'un poste temps plein de sage-femme pour 200 naissances supplémentaires.

- au-delà de 2 500 naissances par an, une sage-femme supplémentaire, ayant une fonction de surveillante du secteur, coordonne les soins le jour.

Les sages-femmes affectées au secteur de naissance ne peuvent avoir d'autres tâches concomitantes dans un autre secteur ou une autre unité. Toutefois, si l'unité d'obstétrique réalise moins de 500 naissances par an, la sage-femme peut également, en l'absence de parturiente dans le secteur de naissance, assurer les soins aux mères et aux nouveau-nés en secteur de soins et d'hébergement.Haut de page

B – Le secteur libéral :

L'exercice de la profession de sage-femme sous statut libéral reste encore limité, malgré une réelle remontée des effectifs observée ces dernières années.

L'activité des sages-femmes installées en libéral est très variée. Elles réalisent, notamment :

* des consultations pré et post natales
* des échographies obstétricales
* le suivi global des grossesses normales
* des cours de préparation à la naissance
* le suivi des femmes présentant une grossesse à risque, sur prescription d’un médecin, afin d’éviter ou de réduire l’hospitalisation des femmes enceintes
* des accouchements
* le suivi post natal lors du retour précoce au domicile, du jour de la sortie de la maternité au septième jour de la naissance, sans prescription médicale.
* la rééducation périnéo sphinctérienne.Haut de page

Ayant un statut indépendant, les honoraires des sages-femmes libérales conventionnées sont encadrés par une convention nationale signée par les syndicats représentatifs de la profession et les caisses nationales d’assurance maladie.

Les actes ainsi réalisés par ces professionnelles sont pris en charge par les régimes de sécurité sociale (remboursement des soins à hauteur de 100 % pour les actes relevant de la maternité).Haut de page

C – La protection maternelle et infantile :

La protection maternelle et infantile (P.M.I.) s'adressent aux familles, aux femmes enceintes et aux enfants de moins de six ans. Elle consiste en des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d'éducation pour la santé en faveur des futurs parents et des enfants. Elle développe des actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans.

Depuis la loi du 22 juillet 1983 de décentralisation, les services de protection maternelle et infantile sont placés sous la responsabilité des Présidents des Conseils généraux (départements).

Relevant des Conseils généraux, les sages-femmes de P.M.I. ont essentiellement un rôle de prévention par le biais d'une fonction à la fois sociale et médicale, notamment lors de la surveillance de grossesse à risque : prise de rendez-vous, visites à domicile, prévention des menaces d’accouchement prématuré, suivis des traitements de toute pathologie liée à la grossesse (HTA, diabète, etc.), examen obstétrical et gynécologique.Haut de page

D – Les autres modes d’exercice :

- Direction et enseignement dans les écoles de sages-femmes :

Les sages-femmes peuvent assurer des fonctions de direction ou d'enseignement dans les écoles de sages-femmes :

- Les monitrices doivent être titulaires du Diplôme de cadre sages-femmes (préparé en un an à l'école de cadres sages-femmes de Dijon) ;

- Les directrices d'école doivent être titulaires du diplôme de cadre, avoir exercé pendant 4 ans au moins les fonctions de monitrice et avoir passé avec succès le concours permettant d'exercer les fonctions de directeur d'école.Haut de page

Textes de référence :

- Décret n° 85-270 du 18 février 1985 portant statut des personnels d'encadrement et de surveillance des écoles de cadres de sages-femmes et des écoles de sages-femmes relevant des établissements d'hospitalisation publics.

- Décret n°90-949 du 26 octobre 1990 modifié portant statut particulier des directeurs d'école de sages-femmes de la fonction publique hospitalière

- Décret n°90-950 du 26 octobre 1990 relatif au classement indiciaire des directeurs d'école de sages-femmes de la fonction publique hospitalière

- Arrêté du 26 juillet 1991 fixant la composition du jury du concours professionnel sur titres prévu à l’article 6 du décret n°90-949 du 26 octobre 1990 portant statut particulier des directeurs d'école de sages-femmes de la fonction publique hospitalière

- Arrêté du 26 juillet 1991 fixant la composition du jury et les modalités des concours sur épreuves prévus à l’article 4 du décret n°90-949 du 26 octobre 1990 portant statut particulier des directeurs d'école de sages-femmes de la fonction publique hospitalière. Haut de page


- Les sages-femmes experts :

. L’établissement d’une liste nationale d’experts :

L'article L.1142-10 du Code de la santé publique issu de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé instaure une liste nationale sur laquelle l'inscription des experts sera prononcée par une commission nationale dont la composition sera fixée par décret en Conseil d'Etat.

Afin de conférer à la commission nationale une autorité morale et scientifique, cette commission sera également chargée d'établir des recommandations sur la conduite des expertises, de veiller à une application homogène de la loi et de remettre un rapport annuel d'évaluation du dispositif.Haut de page

L'article L.1142-11 fixe les conditions d'inscription sur la liste nationale des experts en accidents médicaux. Ces experts doivent justifier d'une qualification vérifiée par une évaluation des connaissances et des pratiques professionnelles. L'inscription est valable cinq ans et son renouvellement subordonné à une nouvelle évaluation.

Ces experts, qui seront à la disposition des juridictions comme des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation, sont des experts judiciaires déjà inscrits sur une des listes prévues par la loi n°71-498 du 29 juin 1971. La loi prévoit également, comme dans la loi de 1971, une procédure de radiation assortie de garanties et la protection du titre d'expert agréé par la commission nationale des accidents médicaux.Haut de page

Enfin, l'article L.1142-27 punit de la peine prévue à l'article 433-17 du code pénal, c'est-à-dire un an d'emprisonnement et 15 000 € d'amende, les personnes qui feraient usage de la dénomination d'expert agréé par la commission nationale des accidents médicaux, sans être inscrites sur la liste concernée.

Le décret n°74-1184 du 31 décembre 1974 modifié détermine les conditions générales ainsi que les procédure d'inscription des experts judiciaires sur la liste nationale ainsi que sur une liste établie pour chaque Cour d'appel sur lesquelles sont inscrits les experts désignés tant en matière civile qu'en matière pénale.

. Les experts au regard des règles déontologiques :

L’article 51 du Code de déontologie des sages-femmes dispose que la sage-femme expert doit, avant d'entreprendre toute opération d'expertise, informer de sa mission la patiente qu'elle doit examiner.Haut de page

Par ailleurs, nul ne peut être à la fois sage-femme expert et sage-femme traitante pour une même patiente. En effet, en cas d'expertise judiciaire ou dans les autres cas, sauf accord des parties, une sage-femme ne doit pas accepter une mission d'expertise dans laquelle sont en jeu les intérêts d'une de ses patientes, d'un de ses amis, d'un de ses proches ou d'un groupement qui fait appel à ses services. Il en est de même lorsque ses propres intérêts sont en jeu. (art. 52 du Code de déontologie)

Lorsqu'elle est investie de sa mission, la sage-femme doit se récuser si elle estime que les questions qui lui sont proposées sont étrangères à l'exercice de la profession de sage-femme.

Dans la rédaction de son rapport, la sage-femme expert ne doit révéler que les éléments de nature à fournir la réponse aux questions posées dans la décision qui l'a nommée.

Hors ces limites, la sage-femme expert doit taire ce qu'elle a pu apprendre à l'occasion de sa mission. (art. 53 du Code de déontologie) Haut de page

- Les autres débouchés professionnels :

Les sages-femmes peuvent préparer un diplôme d’études approfondies qui leur permet d’accéder à une carrière dans la recherche. Ce cursus est désormais facilité puisque les étudiants sages-femmes ont la possibilité de s’inscrire à des certificats de Maîtrise de sciences biologiques et médicales, à partir de leur deuxième année d’études.

Elles ont aussi accès à des diplômes universitaires tels que « médecine naturelle » ou « échographie obstétricale ».

En outre, elles peuvent suivre la formation menant au diplôme d’Etat de puéricultrice, infirmière anesthésiste et infirmière de bloc opératoire.

Elles bénéficient également de dispenses de scolarité pour les études :
- de masseur kinésithérapeute (dispense de première année) sous réserve d’avoir satisfait à l’examen de passage en deuxième année ;
- d’ergothérapeute (dispense de premier cycle) sous réserve de réussite à l’examen organisé en fin de premier cycle ;
- d’infirmier (dispense totale : les sages-femmes peuvent se présenter directement aux épreuves du Diplôme d’Etat), sous réserve d effectuer un stage à temps complet de soins infirmiers d’une durée de deux semaines.
Les sages-femmes peuvent enfin accéder de plein droit en licence de sciences de l’éducation ou en licence de sciences sanitaires et sociales.Haut de page

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