Germain DECROIX ( Juriste, Le Sou Médical – Groupe MACSF)

Parution dans Responsabilité vol. 5 ; 18 : 17-22.

La loi de santé publique du 9 août 2004 a modifié les compétences des sages-femmes. Mais cette réforme consiste plutôt à redéfinir des tâches précédemment exercées par elles qu'à leur attribuer de nouvelles compétences.

L'évolution que connaît notre société est sans commune mesure avec ce que nous avons vécu dans les décennies précédentes, que ce soit à propos des mentalités, des techniques ou même des professions. Cela est particulièrement vrai pour les sages-femmes, profession parmi les plus anciennes qui se trouve confrontée à une situation de pénurie, à un bouleversement des connaissances et des techniques, par exemple autour du diagnostic anténatal, et à une modification des mentalités sur les questions relatives à la grossesse et à la naissance. Il n'est donc pas étonnant, dans ce contexte, que la profession évolue mais ceci implique la plus grande prudence. Or, le contexte actuel de l'obstétrique française lié notamment à la grande pénurie dans toutes les professions concernées (sages-femmes mais aussi obstétriciens, pédiatres, anesthésistes, infirmières...) pourrait conduire à des décisions radicales et excessives, source d'accidents et donc de responsabilité. C'est ce que l'on a craint quand a été mis en route le chantier de la réactualisation des compétences des sages-femmes.

N'oublions pas que nous étions dans la mouvance de la commission Berland ayant pour mission de redéfinir la frontière des compétences entre les médecins et les non-médecins.

Le rapport, déposé en octobre 2003, a formulé un certain nombre de propositions pour les infirmières, les orthoptistes... Fort heureusement il n'a pas suggéré de transfert de compétences en obstétrique mais seulement une meilleure répartition de celles-ci. La loi de santé publique du 9 août 2004 a décidé la mise en oeuvre d'expérimentations de transferts de compétences et un arrêté du 13 décembre 2004 (JO du 13 janvier 2005) vient d'en autoriser cinq, aucun ne concernant les sages-femmes. Il s'agit, pour un temps limité, de demander à certains professionnels de dépasser leurs compétences réglementaires dans un cadre très précis et d'en mesurer l'effet. Certains projets nous semblent audacieux et comporter des risques pour les patients ; ceux-ci ne seront pas informés qu'ils vont servir de cobaye et pourront en cas de dommage demander des comptes. La méthode utilisée pour établir les futures normes a de quoi surprendre, étant tout à fait exceptionnelle dans le domaine législatif, et l'on doit se demander si elle est légitime par rapport à la recherche d'un consensus entre les professionnels concernés. Les sages-femmes y ont échappé, au moins pour l'instant, ceci n'empêchant pas de respecter certaines règles pour l'élaboration de ces nouvelles compétences. Citons en deux parmi les plus importantes : prise en compte de la situation de terrain et adaptation de la compétence par rapport à la formation des personnes concernées.

Terrain et formation

La pratique des sages-femmes est très variable d'un établissement à l'autre car la répartition du travail y est différente. La nature de l'établissement (hôpital, clinique) y est certes pour beaucoup, mais aussi l'organisation interne adoptée. Il est nécessaire de prendre en compte ces pratiques et modes de fonctionnement pour ne pas créer de nouvelles compétences qui ne seraient pas mises en oeuvre ou qui ne correspondraient pas à l'attente des professionnels. Par contre, il n'est pas forcément opportun de répondre favorablement à toutes les demandes d'extension de compétences en raison du deuxième critère : la formation. Il faut en effet éviter d'imposer de nouvelles compétences à ceux qui n'ont pas reçu de formation sur la pratique en question. S'il est possible de modifier le programme de formation pour les futurs diplômés (à condition que la durée des études soit suffisante), il faut tenir compte des personnes en exercice et des possibilités de formation continue dont elles disposent qui, pour des raisons économiques et de pénurie, sont parfois des plus réduites. N'oublions pas que les magistrats ont tendance à considérer qu'un professionnel est censé savoir réaliser tous les actes inscrits dans les textes de compétence, même s'ils ne faisaient pas partie de la formation initiale à l'époque où cette personne a fait ses études. Pour cela, ils font référence à l'obligation d'entretenir ses connaissances, que l'on retrouve notamment dans les codes de déontologie.

Sur ces bases, il a été envisagé un réexamen des compétences des sages-femmes à partir du constat qu'il existait certaines dispositions obsolètes (par exemple des médicaments n'existaient plus parmi ceux que les sages-femmes étaient autorisées à prescrire) et que certaines pratiques habituelles étaient illégales par rapport aux textes en vigueur. Mais il fallait bien entendu rester prudent car ce n'est pas parce que ces dépassements de compétence étaient fréquents et retrouvés dans d'excellents établissements qu'il était opportun de les légaliser. Seule une étude sur la pratique en question, son rapport bénéfices-risques et le niveau de connaissance et d'expérience qu'elle nécessite permettait de trancher. Ceci explique que toutes les demandes formulées par les sages-femmes n'ont pas été accordées.

Prescription de médicaments

La réforme des compétences a commencé par la révision de la liste des médicaments pouvant être prescrits par les sages-femmes. Il s'agit de l'arrêté du 23 février 2004 abrogeant celui du 17 octobre 1983 comprenant trois annexes. Il a été décidé de faire référence non plus directement à des produits mais à des classes thérapeutiques afin d'être certain d'englober tous les produits disponibles et de ne pas être obligé d'envisager une révision régulière du texte. L'annexe I comprend la liste des médicaments renfermant ou non des substances vénéneuses autorisés aux sages-femmes pour leur usage professionnel ou leur prescription auprès des femmes. Certaines classes vont être ouvertes aux sages-femmes avec beaucoup de restrictions, comme par exemple les antibiotiques pour lesquels il est précisé « par voie orale dans le traitement des infections urinaires basses ou vaginales prescrit sur antibiogramme. Prescription non renouvelable pour une infection donnée ». L'annexe II comprend la liste des produits autorisés aux sages-femmes et pouvant être prescrits pour les nouveau-nés. Enfin l'annexe III précise les deux produits classés comme stupéfiants que les sages-femmes peuvent utiliser ou prescrire. Il est étonnant que ces listes aient été publiées avant la loi les annonçant, mais il est vrai qu'un arrêté est beaucoup plus rapide à faire qu'une loi.

C'est en effet dans la loi de santé publique du 9 août 2004 qu'ont été incluses les dispositions relatives aux sages-femmes et elles ont effectivement leur place dans ce type de loi. Il s'agit des articles 101 à 107 qui modifient un certain nombre d'articles du code de la santé publique et qui se trouvent de ce fait immédiatement intégrés dans l'actuelle codification.

Déclaration de grossesse et examen postnatal

L'article 101 dispose : « La déclaration de grossesse peut être effectuée par une sage-femme. Lorsque, à l'issue du premier examen prénatal, la sage-femme constate une situation ou des antécédents pathologiques, elle adresse la femme enceinte à un médecin » [article L. 2122-1 premier alinéa du code de la santé publique (CSP)]. Cette disposition répond à une volonté de logique et vise à plus de cohérence dans le suivi des grossesses tout en assurant le maximum de sécurité aux mères. Les sages-femmes pouvaient en effet précédemment constater la grossesse (ne serait-ce que pour voir si cette patiente rentre dans leur champ de compétence) mais pas en faire, à proprement parler, la déclaration. Tout ce qui est certificat, attestation ou déclaration est traditionnellement réservé aux médecins afin de leur donner une valeur plus officielle, une force particulière, et parce qu'ils nécessitent parfois un examen médical. Mais le caractère purement formel et objectif de la constatation de la grossesse permettait aux sages-femmes de la réaliser et donc de l'attester avec toutes les conséquences juridiques que cela implique. Elle sera principalement utilisée par les sages-femmes libérales qui seront consultées spontanément par une patiente après un test positif de grossesse afin de se faire suivre par elles. Mais ce texte précise tout de suite que si la sage-femme détecte une pathologie, dans les antécédents ou actuellement subie par sa patiente, elle doit tout de suite passer la main à un médecin pour assurer la prise en charge. Il s'agit ici de permettre d'éviter que cette pathologie ne produise des conséquences dommageables pour la mère ou pour l'enfant par la mise en oeuvre des décisions appropriées. Le but est de ne pas perdre de temps et de convaincre la patiente de la gravité de la situation, ce qui est parfois plus facile pour un médecin. Mais qu'est-ce qui est pathologique et qui nécessite l'appel au médecin ? Les textes ne proposent pas de définition précise mais il serait logique de considérer qu'il s'agit de tout ce qui peut interférer sur la grossesse et la santé de la mère et de l'enfant, ce que devra déterminer la sage-femme. Adresser la patiente à un médecin ne se limite pas à demander à la patiente de prendre rendez-vous mais le faire avec elle et rédiger un courrier à l'attention de ce médecin en lui indiquant les raisons de ce transfert.

L'article 101 poursuit : « L'examen postnatal peut être pratiqué par une sage-femme si la grossesse a été normale et si l'accouchement a été eutocique » (article L. 4151-1 CSP). C'est le pendant de la disposition précédente mais cette fois-ci après l'accouchement et là encore les sages-femmes libérales vont pouvoir en bénéficier. Ici aussi il faut faire appel au bon sens pour déterminer ce qui est normal et eutocique en sachant que c'est l'intérêt de la patiente qui doit primer et qu'il est rarement reproché d'être trop prudent. Même si le texte n'a pas cru bon de le rappeler, quand une pathologie est détectée par la sage-femme lors de cet examen postnatal, elle doit adresser sa patiente à un médecin afin que le suivi soit assuré puisque la sage-femme perd toute compétence.

Prescription des contraceptifs oraux

L'article 102 aborde la question de la prescription des contraceptifs oraux, pratique largement répandue en suites de couches et pourtant parfaitement illégale. Il prévoit : « Les sages-femmes sont habilitées à prescrire une contraception hormonale dans les suites de couches, lors de l'examen postnatal et après une interruption volontaire de grossesse » (article L. 5134-1 CSP). Le cadre est ici strictement défini et il serait très imprudent de le dépasser, par exemple pour « dépanner » une ancienne patiente en manque de pilule et que le gynécologue ne peut pas revoir avant plusieurs semaines. Prescrire un médicament n'est jamais anodin, et surtout un contraceptif oral qui comprend de nombreuses contre-indications ou au moins précautions d'emploi. Il faut savoir dire non, au risque de déplaire, pour ne pas faire courir un risque inutile à la patiente. Par exemple si celle-ci déclare ne pas être parvenue, malgré ses efforts pendant la grossesse, à diminuer son important tabagisme, il n'est pas opportun de prescrire la contraception hormonale qu'elle prenait avant sa grossesse, même si elle n'a subi aucune complication de ce fait, même s'il s'agit d'une simple précaution d'emploi. Il est alors préférable de la renvoyer vers le prescripteur initial, qui assumera la responsabilité de son choix initial et surtout qui pourra assurer le suivi. La sage-femme qui renouvelle une prescription est pleinement responsable des conséquences néfastes de son erreur lors du renouvellement et ne pourra pas, en tant que professionnelle, se retrancher derrière le fait qu'elle s'est contentée de reproduire ce qui était fait précédemment. N'oublions pas que les magistrats tiendront compte du fait que la prescription n'était pas vitale et qu'il existe d'autres moyens de contraception utilisables pendant, par exemple, la période de sevrage tabagique. Il apparaît en tout état de cause fondamental de noter sur son dossier les réponses de la patiente (qui peut mentir mais ceci engage alors sa propre responsabilité) et les conseils donnés. La patiente qui voudra rechercher la responsabilité de la sage-femme devra prouver que le dommage dont elle demande réparation est la conséquence de l'erreur de prescription reprochée. Cela implique la démonstration du lien entre le produit et la complication, parfois particulièrement difficile à établir, surtout en cas de pathologie préexistante.

Les vaccinations

L'article 103 (article L. 4151-2 CSP) autorise les sages-femmes à pratiquer les vaccinations dont la liste a été fixée par l'arrêté du 22 mars 2005 (JO du 3 avril 2005) :

- Chez les femmes, les vaccinations contre la rubéole, le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite, la coqueluche par le vaccin acellulaire, l'hépatite B et la grippe ; elles peuvent être pratiquées par utilisation de vaccins monovalents ou associés.

- Chez les nouveau-nés, la vaccination par le BCG et la vaccination contre l'hépatite B en association avec des immunoglobulines spécifiques anti-HBs chez le nouveau-né de mère porteuse de l'antigène anti-HBs.

L'appel au médecin

La répartition du travail avec les médecins est le thème principal de l'article 104 qui dispose dans son premier alinéa : « En cas de pathologie maternelle, foetale ou néonatale pendant la grossesse, l'accouchement ou les suites de couches, et en cas d'accouchement dystocique, la sage-femme doit faire appel à un médecin. Les sages-femmes peuvent pratiquer les soins prescrits par un médecin en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques » (article L. 4151-3 CSP). Cela donne une impression de déjà vu et ne fait finalement que rappeler les principes énoncés précédemment. Ceux-ci prévoyaient déjà que la compétence des sages-femmes s'arrête à la pathologie, à la dystocie. La sage-femme doit passer la main dès que l'on sort de la grossesse ou de l'accouchement normal. Mais qu'est-ce qu'une grossesse normale ? A partir de quand un accouchement est-il dystocique ? Si le bon sens permet de répondre pour beaucoup de situations, il reste qu'il faut définir le moment auquel la sage-femme doit appeler l'obstétricien, notamment quand le travail évolue mal. Est-ce à l'apparition des DIP I, aux premiers DIP II, aux DIP I avec d'autres facteurs de risque ? Difficile à dire quand les experts ne sont pas d'accord entre eux sur cette question, quand il n'existe pas de standard définissant précisément les critères d'appel. La prudence est là aussi de mise et il ne sera bien entendu pas reproché par le juge à la sage-femme d'avoir appelé trop tôt l'obstétricien, mais c'est lui qui le lui reprochera. Ceci montre l'intérêt de l'élaboration d'un protocole de service fixant les règles décisionnelles en la matière tout en laissant la liberté de décision à la sage-femme pour les cas particuliers. Vu les conséquences souvent dramatiques du retard à la prise en charge d'une souffrance foetale, il s'agit de la plus importante source de responsabilité professionnelle des sages-femmes qui doivent donc être particulièrement vigilantes sur leur répartition des tâches avec les médecins pour la surveillance du travail.

La deuxième partie de ce paragraphe est plus novatrice quand elle indique que les sages-femmes peuvent reprendre la main en cas de grossesse pathologique, mais alors seulement pour réaliser les soins prescrits par un médecin (quel qu'il soit). La sage-femme perd alors son rôle d'initiative mais conserve ses compétences dans la réalisation des actes. Mais attention ! Cette faculté donnée aux médecins de prescrire des soins à réaliser par une sage-femme en cas de pathologie se limite aux grossesses et suites de couches pathologiques mais pas à l'accouchement pathologique. Ainsi le médecin doit intervenir personnellement en cas d'accouchement dystocique et ne peut que demander la collaboration de la sage-femme.

Cet article 104 s'achève sur les prescriptions que peuvent faire les sages-femmes en indiquant : « Les sages-femmes peuvent prescrire les examens strictement nécessaires à l'exercice de leur profession. Elles peuvent également prescrire les médicaments d'une classe thérapeutique figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé » (article L. 4151-4 CSP). Nous avons déjà vu que l'arrêté est allé plus vite que la loi l'annonçant, ce qui est tout à fait exceptionnel. Pour les examens, c'est une vision encore plus large qui est adoptée puisque aucune liste limitative n'est prévue, le critère retenu étant simplement le caractère nécessaire à l'exercice de la profession, c'est-à-dire à la bonne prise en charge des patientes suivies. La limite absolue est bien entendu la grossesse et ses suites immédiates et non pas la gynécologie.

Plutôt une redéfinition des tâches

Les trois autres articles relatifs aux sages-femmes de cette loi ne concernent pas la compétence mais principalement la formation et les conditions d'accès à la profession. Ainsi il n'a pas été accordé un certain nombre des actes réclamés par les sages-femmes comme la réalisation des IVG médicamenteuses et des ventouses sur les présentations basses. Cette dernière demande était particulièrement inquiétante en matière de responsabilité car pouvoir traiter seule une dystocie ouvrait la porte à de nombreuses dérives et à des conflits de compétences bien difficiles à résoudre en urgence.

Les nouvelles compétences des sages-femmes sont finalement très peu nombreuses et il s'agit plutôt d'une redéfinition des tâches précédemment réalisées mais ceci est particulièrement important depuis les décisions de la première chambre civile de la Cour de cassation du 9 novembre 2004. Celle-ci a en effet décidé que « la sage-femme salariée, qui agit sans excéder les limites de la mission qui lui est impartie par l'établissement de santé privé, n'engage pas sa responsabilité à l'égard de la patiente ». Ceci constitue une véritable solution pour la prise en charge de la responsabilité professionnelle des sages-femmes salariées d'établissements privés. Mais pour pouvoir invoquer le bénéfice de cette nouvelle jurisprudence il faut que la sage-femme soit restée dans la stricte limite de ses compétences telles que nous venons de les décrire.